Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (Ischemic Stroke) - Partie 1
Introduction et objectifs de la conférence
En raison de l'abondance d'informations concernant les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (Ischemic Stroke), ce sujet sera divisé en deux conférences. Aujourd'hui, nous nous concentrerons sur les aspects théoriques et fondamentaux, tandis que nous consacrerons la semaine prochaine à la discussion de cas cliniques (Cases) de manière interactive.
Objectifs de cette conférence :
- Définir l'accident vasculaire cérébral (Stroke).
- L'irrigation artérielle du cerveau (Arterial Supply).
- La présentation clinique (Clinical Presentation).
- Les causes de l'accident vasculaire cérébral (Causes).
- Les facteurs de risque (Risk Factors).
- La gestion et le traitement (Management).
Étude de cas (Case Study)
Une patiente âgée de 60 ans, souffrant de diabète et d'hypertension. Pendant qu'elle était au travail, elle a été soudainement trouvée par terre avec une faiblesse du côté droit du corps. À l'arrivée des secours et son transfert à l'hôpital, sa pression artérielle dans la salle d'urgence était de 210/95 mmHg. L'examen clinique a révélé une faiblesse des muscles du visage et des membres supérieurs et inférieurs du côté droit.
Question : Quelle est l'étape suivante ?
En cas de suspicion d'accident vasculaire cérébral, la première étape consiste à déterminer s'il y a un saignement ou non. Par conséquent, une tomodensitométrie cérébrale (CT Brain) sans contraste (Without Contrast) est réalisée.
Résultats radiologiques possibles :
- CT normale (Normal) : Aucun saignement n'y est visible, ce qui suggère un accident vasculaire cérébral ischémique (Ischemic) dans les premières heures.
- Saignement (Hemorrhage) : Le sang est clairement visible sur les images tomodensitométriques.
Dans ce cas, comme la faiblesse est du côté droit, nous nous attendons à ce que le problème se situe dans le lobe gauche du cerveau, car la partie gauche contrôle le côté droit et vice versa.
Types d'accidents vasculaires cérébraux et différences entre eux
On peut comparer le cerveau à un système d'irrigation ; où le cœur est la pompe et les artères sont les tuyaux qui amènent le sang (l'eau) au cerveau (les arbres). La diminution de l'apport sanguin au cerveau est due à deux causes principales :
- L'accident vasculaire cérébral ischémique (Ischemic Stroke) : Un blocage dans l'artère empêche l'arrivée du sang. Il représente environ 85 % à 87 % des cas.
- L'accident vasculaire cérébral hémorragique (Hemorrhagic Stroke) : Une rupture dans l'artère entraîne la sortie du sang loin des tissus ciblés. Il représente environ 13 % à 15 % des cas.
L'accident vasculaire cérébral est la première cause d'invalidité (Disability) en Amérique et la cinquième cause de décès. Bien que les accidents vasculaires cérébraux ischémiques soient les plus courants, les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques sont les plus mortels (Higher Fatality).
L'irrigation artérielle du cerveau (Arterial Supply)
Le système d'irrigation du cerveau est divisé en deux parties principales :
1. La circulation antérieure (Anterior Circulation)
Sa source est l'artère carotide interne (Internal Carotid Artery), qui se divise en :
- L'artère cérébrale antérieure (Anterior Cerebral Artery).
- L'artère cérébrale moyenne (Middle Cerebral Artery).
2. La circulation postérieure (Posterior Circulation)
Elle est composée des artères vertébrales (Vertebral Arteries) qui se rejoignent pour former l'artère basilaire (Basilar Artery), qui se termine par l'artère cérébrale postérieure (Posterior Cerebral Artery). Cette circulation irrigue le tronc cérébral (Brainstem), le cervelet (Cerebellum) et le lobe occipital responsable de la vision.
Le polygone de Willis (Circle of Willis) : C'est un réseau d'artères où se rejoignent les circulations antérieure et postérieure, offrant une protection au cerveau en cas d'obstruction de l'une des artères principales.
Symptômes cliniques (Clinical Symptoms)
Les symptômes dépendent de la zone affectée :
- Lésion de la circulation antérieure : Faiblesse (Weakness) ou engourdissement (Numbness) du visage ou des membres d'un côté. Si la lésion se situe dans le lobe dominant (généralement le gauche), il peut y avoir une perte de la capacité de parler (Aphasia). Si elle se situe dans le lobe non dominant, il peut y avoir un "négligence" (Neglect) où le patient ne perçoit pas l'existence de son côté gauche.
- Lésion de la circulation postérieure : Vision double (Double Vision), vertige (Vertigo), perte d'équilibre (Ataxia) ou perte soudaine de la vision. L'obstruction de l'artère basilaire (Basilar Artery) est très grave et peut entraîner une faiblesse bilatérale (Bilateral Weakness).
Causes de l'accident vasculaire cérébral ischémique (Causes)
- Athérosclérose des grandes artères (Large Artery Atherosclerosis) : 25 %.
- Embolie cardiaque (Cardioembolism) : 20 %, souvent due à la fibrillation atriale (Atrial Fibrillation) ou à des problèmes de valves cardiaques.
- Maladie des petites artères (Small Vessel Disease) : 20 %, connue sous le nom d'accidents vasculaires cérébraux lacunaires (Lacunar Strokes).
- Autres causes : 5 %, comme les troubles de la coagulation (Hypercoagulable states) ou la dissection des artères (Dissection).
- Cause inconnue (Cryptogenic Stroke) : 30 %, où aucune cause claire n'est trouvée malgré des examens approfondis.
Facteurs de risque et prévention
Facteurs non modifiables :
- Âge : Le risque augmente avec l'âge, surtout après 55 ans.
- Sexe : Le risque est plus élevé chez les femmes dans certaines tranches d'âge, tandis qu'il est plus élevé chez les hommes après 55 ans.
Facteurs modifiables (Modifiable Factors) :
- Hypertension artérielle : Le facteur de risque le plus important. Son traitement réduit le risque d'accident vasculaire cérébral de 30 à 40 %.
- Tabagisme : L'arrêt réduit le risque de 50 % en une année.
- Diabète et cholestérol : L'utilisation de médicaments "statiques" (Statins) réduit considérablement le risque.
- Fibrillation atriale (AFib) : Nécessite une évaluation précise pour l'utilisation d'anticoagulants.
Score CHADS-VASc
Ce score est utilisé pour évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fibrillation atriale et déterminer la nécessité d'anticoagulants (Anticoagulation) :
- Si le score est de 2 ou plus : Il faut commencer les anticoagulants.
- Si le score est de 1 (chez les hommes) : Zone grise nécessitant une discussion avec le patient.
- Si le score est de 0 : Il peut suffire d'utiliser des antiplaquettaires (comme l'aspirine).
Gestion aiguë de l'accident vasculaire cérébral (Acute Management)
À l'arrivée d'un patient avec des symptômes soudains (Sudden Onset) :
- Antécédents médicaux et examen rapide : Vérifier l'heure de début des symptômes (Last Known Well).
- Examen de la glycémie : Pour exclure une hypoglycémie qui imite les symptômes de l'accident vasculaire cérébral.
- Tomodensitométrie (CT Brain) : Pour exclure rapidement le saignement.
Traitement par thrombolytique (TPA)
Le médicament (Tissue Plasminogen Activator) est administré aux patients qui répondent aux critères :
- Fenêtre temporelle : Dans les 3 à 4,5 heures suivant le début des symptômes.
- Objectif : Réduire l'invalidité permanente de 30 %.
- Contre-indications : Présence d'un saignement antérieur, chirurgie récente, utilisation d'anticoagulants à doses thérapeutiques, ou diminution sévère des plaquettes.
Remarque importante : Dans les cas d'accident vasculaire cérébral ischémique aigu, nous ne réduisons pas immédiatement la pression artérielle élevée sauf si elle dépasse 220/120 mmHg, afin de préserver la perfusion des tissus entourant le caillot (Permissive Hypertension).
L'intervention chirurgicale et la thrombectomie mécanique (Thrombectomie mécanique)
Dans les cas d'occlusion des gros vaisseaux dans le cerveau (Large Vessel Occlusion), le thrombolytique veineux (TPA) seul peut ne pas suffire. Dans ces cas, on recourt à la cathéterisation cérébrale pour retirer le caillot mécaniquement, une technique avancée qui augmente considérablement les chances de récupération si elle est effectuée à temps.
Diagnostic différentiel (Diagnostic différentiel)
Toutes les situations de faiblesse soudaine ne sont pas nécessairement un accident vasculaire cérébral. Il existe d'autres conditions médicales qui peuvent "imiter" les symptômes de l'AVC (Stroke Mimics), parmi les plus importantes:
- Hypoglycémie (Hypoglycemia): Peut entraîner une faiblesse faciale et un changement de conscience.
- Crises d'épilepsie (Seizures): En particulier l'état de "paralysie de Todd" (Todd's Paralysis) qui suit la crise.
- Migraine (Migraine): Certains types de migraines causent une faiblesse temporaire.
- Tumeurs cérébrales (Brain Tumors): Leurs symptômes sont généralement progressifs et non soudains.
- Sclérose en plaques (Multiple Sclerosis): Peut causer des attaques aiguës de faiblesse ou d'engourdissement.
Examens de routine pour un patient souffrant d'un AVC aigu
À l'admission du patient à l'hôpital, une série d'examens est effectuée pour déterminer la cause et prévenir la récidive de l'AVC:
- Analyses de sang: (Numération formule sanguine, Chimie sanguine, INR, PT/PTT) pour vérifier les fonctions de coagulation et les plaquettes.
- Électrocardiogramme (ECG): Pour rechercher la fibrillation auriculaire (Fibrillation atriale).
- Angiographie par tomodensitométrie (Angiographie par tomodensitométrie): De la tête et du cou pour détecter les sténoses des artères carotides.
- Échocardiogramme (Échocardiogramme): Pour rechercher une source de caillots dans le cœur.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM cérébrale): Plus précise pour confirmer la présence d'un infarctus et déterminer sa taille et son emplacement avec précision, surtout dans les premières heures où les tomodensitométries peuvent être normales.
Réadaptation (Réadaptation)
La récupération d'un accident vasculaire cérébral est un processus continu qui peut durer un an ou plus. Les cellules nerveuses ne cessent de tenter de construire de nouvelles connexions (Neuroplasticité).
- Kinésithérapie (Thérapie physique): Pour améliorer le mouvement et la marche.
- Ergothérapie (Thérapie occupationnelle): Pour aider à retrouver la capacité d'effectuer des tâches quotidiennes (manger, s'habiller).
- Orthophonie (Thérapie du langage): Pour ceux qui ont des difficultés à parler ou à avaler.
Questions et réponses importantes de la conférence
Q: Un AVC peut-il se manifester uniquement par une perte de mémoire (Perte de mémoire)?
R: Oui, si l'AVC se situe dans les régions antérieures du cerveau ou les zones responsables de la mémoire, et peut être diagnostiqué à tort comme Alzheimer au début, mais la différence est le début soudain des symptômes.
Q: Pourquoi ne réduisons-nous pas immédiatement la pression artérielle élevée dans un AVC ischémique?
R: Parce que le cerveau a besoin d'une pression élevée pour pomper le sang à travers les artères obstruées ou rétrécies afin de sauver les tissus entourant l'AVC (Pénombre). Une réduction soudaine de la pression peut entraîner une extension de la zone de lésion.
Q: Quelle est la différence entre le TPA et les médicaments plus récents comme le Ténectéplase?
R: Le TPA est la norme mondiale depuis de nombreuses années, mais les médicaments plus récents comme le Ténectéplase ont commencé à montrer une efficacité remarquable et une facilité d'administration, et les études se poursuivent pour promouvoir leur utilisation comme alternative principale.
Q: Une augmentation soudaine de la pression artérielle provoque-t-elle un AVC ischémique ou hémorragique?
R: Une augmentation très soudaine et sévère (Urgence hypertensive) est généralement associée à l'hémorragie cérébrale, tandis que l'augmentation chronique non contrôlée est le principal facteur de risque pour les deux types.
Conclusion de la première partie:
Ceci était un aperçu complet des accidents vasculaires cérébraux ischémiques en termes de définition, de causes et de prise en charge initiale. La semaine prochaine, nous appliquerons ces informations à des cas réels pour approfondir la compréhension clinique.
Fin de la première partie.