Introduction et objectifs de la conférence
Cette conférence traite du sujet des accidents ischémiques transitoires (AIT), et nous nous concentrerons sur plusieurs points clés :
- La définition de l'AIT ou ce qu'on appelle l'accident vasculaire cérébral (AVC) transitoire.
- Le calcul de la probabilité d'un AVC complet après un AIT.
- L'explication du système de points connu sous le nom de score ABCD2, un système qui nous aide à déterminer la gravité de la situation, si le patient doit être hospitalisé ou s'il peut être suivi en externe.
- Les examens nécessaires (Work-up) et le protocole de traitement.
Présentation d'un cas clinique
Nous commencerons par un cas réel qui se répète quotidiennement dans les hôpitaux : un homme de 60 ans, avec des antécédents d'hypertension et de diabète. Le patient est arrivé aux urgences souffrant d'une faiblesse soudaine du côté droit du visage, du bras et de la jambe, ainsi que de difficultés à parler.
Lors de l'examen clinique, sa pression artérielle était élevée (190/100), et il souffrait d'une déviation du regard vers la gauche (déviation du regard gauche), avec une faiblesse sévère du côté droit. Dans de tels cas, le diagnostic initial est soit un AIT, soit un AVC complet.
Première procédure : la tomodensitométrie (CT Scan)
L'examen le plus important à effectuer immédiatement est la tomodensitométrie cérébrale (CT Brain) sans produit de contraste. L'objectif principal est d'exclure la présence d'un saignement dans le cerveau, car le protocole de traitement de l'hémorragie diffère complètement du traitement de la thrombose ou de l'AVC ischémique.
Dans le cas de ce patient, les rayons X ont montré l'absence de saignement, mais il a été révélé qu'il y avait une probabilité de thrombose dans une artère majeure, à savoir l'artère cérébrale moyenne (Middle Cerebral Artery - MCA). Cela a été confirmé plus tard par la tomodensitométrie des artères (CT Angiogram) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), où il a été révélé qu'il y avait une thrombose aiguë dans une branche de l'artère carotide interne.
Antécédents médicaux et importance de l'AIT
Lorsqu'on a demandé au patient plus tard : "Avez-vous eu ces symptômes auparavant ?", il a mentionné qu'il y a trois jours, il a ressenti la même faiblesse du même côté, mais les symptômes ont disparu complètement après 15 minutes, donc il n'a pas consulté le médecin, pensant que le problème était terminé. Médicalement, cela signifie que le patient a souffert d'un AIT avant l'AVC majeur, et s'il avait été traité à temps, l'AVC majeur aurait peut-être pu être évité.
Définition de l'accident ischémique transitoire (AIT)
L'AIT se caractérise par un début soudain (début rapide) en quelques secondes ou minutes. Il s'agit de symptômes neurologiques résultant d'une ischémie et d'une thrombose temporaire des artères sans laisser de séquelles permanentes ou de mort cellulaire dans le cerveau.
- Durée : Les symptômes disparaissent généralement en moins d'une heure (généralement 20-30 minutes).
- Ancienne définition : Elle incluait tout symptôme disparaissant en moins de 24 heures, mais l'approche moderne dépend de l'absence de séquelles dans l'imagerie.
- Statistiques : Aux États-Unis, par exemple, il y a entre 200 000 et 500 000 cas par an. Plus important encore, 15 % des patients atteints d'AVC complets ont été exposés à un AIT d'avertissement avant l'AVC.
Anatomie et pathogenèse
Le cerveau est alimenté par les artères carotides (artères carotides) qui proviennent de l'aorte. L'artère carotide se divise dans le cou en interne et externe. L'artère carotide interne alimente l'œil et le cerveau (via l'artère cérébrale moyenne et antérieure).
Causes de la thrombose temporaire :
- Source cardiaque : comme la fibrillation auriculaire, où un petit caillot se forme dans le cœur et se déplace vers le cerveau.
- Sténose des artères carotides : présence de dépôts et de graisses dans l'artère du cou.
- États de coagulation sanguine (Hypercoagulabilité) : et nous les suspectons particulièrement chez les jeunes (moins de 50 ans) qui ne souffrent pas d'hypertension ou de diabète.
- Facteurs de risque traditionnels : le vieillissement (plus de 55 ans), le sexe (les hommes sont plus touchés), le tabagisme, le diabète et l'hypercholestérolémie.
Symptômes cliniques et critères FAST
Les gens et les équipes médicales sont sensibilisés au mot FAST pour une intervention rapide sur les symptômes :
- F (Visage) : faiblesse ou affaissement d'un côté du visage (nous demandons au patient de sourire).
- A (Bras) : faiblesse du bras (nous demandons au patient de lever les mains).
- S (Parole) : difficulté à parler ou lourdeur de la langue.
- T (Temps) : le temps est un facteur très crucial pour l'intervention médicale.
Diagnostic différentiel
Toute faiblesse soudaine n'est pas un AIT, il y a des cas similaires (mimiques) qui doivent être exclus :
- Hypoglycémie : peut donner des symptômes similaires à un AVC, et disparaît dès qu'on donne du sucre au patient.
- Crises d'épilepsie : parfois après une crise, il y a une faiblesse temporaire appelée (paralysie de Todd).
- Migraine : la migraine peut s'accompagner d'une faiblesse, mais elle est généralement progressive et non soudaine comme un AIT.
- Tumeurs cérébrales : peuvent appuyer sur certains centres et donner des symptômes similaires.
- Syncope : résultant de problèmes de pression artérielle ou de rythme cardiaque.
Évaluation des risques et système de points (score ABCD2)
Après avoir diagnostiqué la condition comme un accident ischémique transitoire (AIT), la question la plus importante se pose : quelle est la probabilité d'un accident vasculaire cérébral complet dans les heures ou les jours à venir ? Pour répondre à cette question, nous utilisons le système de points score ABCD2, qui est une norme mondiale aidant les médecins à décider d'hospitaliser le patient ou de le suivre en externe.
Composantes du score (Critères) :
- A (Âge) : âge supérieur ou égal à 60 ans (un point).
- B (Pression artérielle) : pression artérielle à l'arrivée supérieure ou égale à 140/90 mmHg (un point).
- C (Caractéristiques cliniques) : symptômes cliniques :
- Faiblesse d'un côté du corps (deux points).
- Trouble de la parole et de l'élocution sans faiblesse musculaire (un point).
- D (Durée) : durée de persistance des symptômes :
- Plus de 60 minutes (deux points).
- Entre 10 et 59 minutes (un point).
- Moins de 10 minutes (zéro).
- D (Diabète) : antécédents de diabète (un point).
Interprétation des résultats et prise de décision :
- 0-3 points : faible risque. Les examens peuvent être effectués en dehors de l'hôpital à condition que les moyens rapides soient disponibles.
- 4-5 points : risque modéré. Il est fortement conseillé d'hospitaliser le patient.
- 6-7 points : risque très élevé. La probabilité d'un AVC dans les deux premiers jours atteint 8 %, et le patient doit être hospitalisé immédiatement.
Les examens nécessaires (Work-up)
L'objectif des examens est de rechercher la "source" de l'accident ischémique transitoire (AIT) pour prévenir sa récidive permanente :
- Examens sanguins : glycémie, cholestérol et lipides, fonctions de la coagulation.
- Électrocardiogramme (ECG) : pour rechercher la fibrillation atriale.
- Surveillance cardiaque (Telemetry/Holter) : si l'ECG initial est normal, le patient est placé sous surveillance continue pendant 48 heures à l'hôpital, ou un dispositif Holter à domicile pendant deux à quatre semaines, car la fibrillation atriale peut être intermittente et ne pas apparaître à l'ECG instantané.
- Échographie des artères carotides (Carotid Ultrasound) : pour s'assurer qu'il n'y a pas de sténose des artères du cou.
- Échocardiogramme (Echocardiogram) :
- TTE (trans thoracique) : examen initial externe.
- TEE (trans œsophagien) : examen plus précis réalisé en cas de forte suspicion de thrombus intracardiaque non visible à l'examen externe, surtout chez les jeunes.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM cérébrale) : pour s'assurer qu'il n'y a pas de petit infarctus, de tumeur ou d'abcès mimant les symptômes de l'AIT.
Protocole thérapeutique et préventif
Le traitement dépend des résultats des examens et de la cause identifiée :
- Antiagrégants plaquettaires (Antiplatelets) : comme l'aspirine (Aspirin) ou le clopidogrel (Plavix). Si le patient prend déjà de l'aspirine et qu'il a eu une attaque, nous pourrions devoir ajouter un autre médicament ou changer le protocole.
- Anticoagulants (Anticoagulants) : utilisés uniquement en cas de fibrillation atriale confirmée ou de thrombus intracardiaque.
- Médicaments contre le cholestérol (Statines) : administrés à fortes doses pour prévenir les futurs thrombus.
- Contrôle des facteurs de risque : régulation de la pression artérielle, du diabète, arrêt du tabac, et pratique de l'exercice.
- Intervention chirurgicale : si une sténose sévère (plus de 70 %) est détectée dans l'artère carotide, le patient pourrait avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour nettoyer l'artère (endartériectomie) ou de la pose d'un stent.
Conclusion et points importants
- L'AIT est une opportunité en or pour prévenir un accident vasculaire cérébral (AVC) qui pourrait causer une invalidité permanente.
- La disparition des symptômes ne signifie pas la fin du problème, mais plutôt un signal d'alarme nécessitant une consultation urgente immédiate.
- La moitié des AVC qui surviennent après un AIT se produisent dans les 48 premières heures, donc la rapidité de l'évaluation (surtout pour ceux ayant un score élevé) est la clé de la survie.
- Un diagnostic précis nécessite une collaboration entre les médecins urgentistes, neurologues et cardiologues pour identifier la cause réelle et prévenir la catastrophe avant qu'elle ne se produise.
[La conférence est terminée]