Hémorragie sous-arachnoïdienne (Subarachnoid Hemorrhage) - Partie deux
Paix soit sur vous et la miséricorde de Dieu et ses bénédictions. Aujourd'hui, si Dieu le veut, nous parlerons de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (Subarachnoid Hemorrhage), qui est la deuxième partie de l'accident vasculaire cérébral hémorragique (Hemorrhagic Stroke). Nous discuterons de la définition, de l'épidémiologie, des causes, des symptômes, du diagnostic, du traitement, ainsi que d'une étude de cas pour la discussion.
Anatomie et définition (Anatomy & Definition)
Rappel rapide de l'anatomie ; le cerveau est entouré de trois couches :
- La pie-mère (Pia mater) : c'est la couche adhérant au cerveau.
- La arachnoïde (Arachnoid mater) : c'est la couche moyenne.
- La dure-mère (Dura mater) : c'est la couche externe proche du crâne.
L'espace situé sous la couche arachnoïdienne s'appelle "l'espace sous-arachnoïdien (Subarachnoid space)", c'est l'espace qui contient le liquide céphalo-rachidien (LCR) et les vaisseaux sanguins. Le saignement qui se produit dans cet espace est le sujet de notre discussion aujourd'hui.
En général, il existe quatre types de saignements cérébraux :
- Épidural : au-dessus de la dure-mère.
- Sous-dural : sous la dure-mère.
- Sous-arachnoïdien : sous l'arachnoïde (notre sujet aujourd'hui).
- Intracérébral : à l'intérieur du tissu cérébral lui-même.
Épidémiologie et étiologie (Epidemiology & Etiology)
L'hémorragie sous-arachnoïdienne représente environ 40 % des cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique, et environ 5 % de tous les accidents vasculaires cérébraux (ischémiques et hémorragiques). La cause principale dans 85 % des cas est la rupture d'un anévrisme (Ruptured Aneurysm).
Les statistiques montrent que les femmes sont plus susceptibles d'être touchées que les hommes, et l'âge moyen de survenue est de 53 ans. Cette maladie se caractérise par des taux de mortalité et d'invalidité très élevés ; 10 à 15 % des patients meurent avant d'arriver à l'hôpital, et parmi ceux qui survivent, la moitié souffrent d'invalidités permanentes.
Anévrisme (Aneurysm)
L'anévrisme est une protrusion ou une dilatation de la paroi artérielle due à une faiblesse de la paroi. Avec le temps et la pression, cette protrusion peut se rompre, provoquant un saignement. D'autres causes rares incluent les "malformations artério-veineuses" (AVM), et dans 10 % des cas, la source du saignement peut ne pas être claire.
Facteurs de risque :
- Facteurs modifiables : hypertension artérielle, tabagisme, consommation d'alcool.
- Facteurs non modifiables : âge, race (plus répandue chez les Afro-Américains en raison de leur hypertension), et antécédents familiaux. Si une personne est diagnostiquée avec la maladie, il est nécessaire de faire un dépistage (Screening) pour les proches de premier degré.
Présentation clinique (Clinical Presentation)
Le symptôme le plus important dont se plaint le patient est "le pire mal de tête de sa vie" (Worst headache of life), qui est soudain et très intense (Thunderclap headache). Cela peut être accompagné de :
- Vomissements (Vomiting).
- Sensibilité à la lumière (Photophobia).
- Raideur de la nuque (Neck stiffness).
- Changement de niveau de conscience ou convulsions (Seizures).
Une erreur courante est qu'un patient arrive avec un mal de tête sévère seulement et que le scanner (CT) soit normal, on lui donne des analgésiques et on le renvoie chez lui, puis il revient après quelques jours dans un état détérioré.
Échelle de gravité (Grading)
Les cas sont divisés en degrés (de 1 à 5) en fonction des symptômes :
- Degrés un et deux : la conscience est normale avec un mal de tête. Le taux de survie est élevé (60-70 %).
- Degrés trois à cinq : il y a un changement de conscience (Confusion) jusqu'au coma (Coma). Ici, le taux de survie diminue pour atteindre 10 % dans les cas de coma profond.
Diagnostic (Diagnosis)
- Scanner (CT Scan) : c'est la première étape. Il montre le saignement avec une précision allant jusqu'à 93 % dans les 6 premières heures.
- Ponction lombaire (Lumbar Puncture) : si le soupçon clinique est très élevé et que le scanner est négatif, une ponction lombaire doit être effectuée pour rechercher la "xanthochromie" (Xanthochromia), qui est une coloration du liquide céphalo-rachidien en jaune due à la dégradation du sang, et la pression intracrânienne peut également être mesurée.
- Angiographie par scanner (CT Angiogram) : pour rechercher l'emplacement de l'anévrisme.
- Angiographie cérébrale (Cerebral Angiogram) : c'est le "gold standard". Elle montre les détails les plus fins même si la taille de l'anévrisme est inférieure à 1 mm, et elle est également utilisée pour le traitement.
Complications de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (Complications)
Les complications résultant de ce saignement sont graves et nécessitent une surveillance attentive en soins intensifs (ICU) :
- Re-saignement (Re-bleeding) : la complication la plus dangereuse, elle se produit généralement dans les 6 premières heures. Le taux de mortalité est très élevé (20-60 %).
- Vasospasme (Vasospasm) : il se produit généralement entre le cinquième et le quatorzième jour, atteignant son pic entre le septième et le dixième jour. Il peut entraîner un accident vasculaire cérébral ischémique secondaire.
- Convulsions (Seizures) : fréquentes dans la phase aiguë.
- Hydrocéphalie (Hydrocephalus) : accumulation de liquide céphalo-rachidien due à l'obstruction de ses voies par le sang, elle se produit dans 20 % des cas.
- Hyponatrémie (Hyponatremia) : due à des troubles hormonaux liés à la lésion cérébrale.
Prise en charge thérapeutique (Management)
Traitement médicamenteux et préventif
- Contrôle de la pression : utilisation de médicaments comme la "nicardipine" (Nicardipine) pour éviter une augmentation ou une diminution excessive de la pression.
- Prévention du vasospasme : utilisation du médicament "nimodipine" (Nimodipine) à une dose de 60 mg toutes les 4 heures pendant 21 jours.
- Prévention des convulsions : débuter avec des doses préventives de médicaments antiépileptiques comme le "keppra" (Keppra) 500 mg, surtout dans la première semaine.
- Prévention générale : comprend la prévention des thromboses veineuses (DVT Prophylaxis) en utilisant des bas de contention (SCDs) au début et en évitant les anticoagulants, et la prévention des ulcères gastriques (GI Prophylaxis).
Intervention chirurgicale et endovasculaire
Dès que l'anévrisme est diagnostiqué, il existe deux options principales de traitement :
- Angiographie cérébrale (Endovascular Coiling/Stenting) : placement de bobines métalliques (Coils) ou de stents (Stents) à l'intérieur de l'anévrisme pour le fermer. C'est moins invasif (Less invasive) et ressemble à une angiographie cardiaque.
- Chirurgie (Surgical Clipping) : une grande opération pour ouvrir le crâne et placer un "clip" (Clip) métallique sur le col de l'anévrisme pour le fermer. On y a recours si le col de l'anévrisme est très large ou si sa taille est très petite, ne permettant pas l'angiographie.
Étude de cas
La patiente : Une femme de 71 ans souffrant d'une pression artérielle irrégulière.
Les symptômes : Un mal de tête sévère soudain et un changement de niveau de conscience (confusion).
Le diagnostic :
- CT cérébral : A montré la présence d'une hémorragie sous-arachnoïdienne avec une hydrocéphalie.
- CT Angio : A montré la présence d'un anévrisme de 4 mm dans l'artère communicante postérieure (PCOM), mais il n'était pas rompu (non rompu).
- Angiogramme cérébral : A révélé la présence d'un autre très petit anévrisme (1 mm) dans l'artère carotide interne (carotide interne), et il s'est avéré être la source de l'hémorragie (rompu).
Le plan de traitement :
- Un tube de respiration (intubation) a été installé et la condition a été stabilisée.
- Un drain ventriculaire externe (EVD) a été installé pour drainer le liquide et soulager la pression intracrânienne due à l'hydrocéphalie.
- Le protocole Nimodipine, Cyproheptadine et Nicardipine a été commencé.
- Le troisième jour, après la stabilisation de l'état de conscience, le neurochirurgien a effectué une opération de "clipping" (clipping) pour l'anévrisme petit rompu, et l'autre anévrisme (4 mm) a été programmé pour un traitement par embolisation (coiling) ultérieurement.
Questions et discussions supplémentaires
-
Pourquoi la pression augmente-t-elle malgré la présence d'une hémorragie ?
La pression artérielle élevée est souvent la cause (facteur de risque) et non la conséquence. Le patient est déjà atteint d'hypertension, et cette élévation chronique est ce qui a affaibli la paroi artérielle et conduit à la formation et à la rupture de l'anévrisme.
-
Peut-on effectuer une ponction lombaire (PL) en cas d'hypertension intracrânienne ?
La ponction lombaire est contre-indiquée s'il y a un "effet de masse" (effet de masse) ou une hydrocéphalie évidente à la tomodensitométrie pour éviter une hernie cérébrale (hernie). Cependant, dans les cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne légère qui ne sont pas visibles à la tomodensitométrie, la ponction lombaire est sûre et nécessaire pour le diagnostic.
-
Rôle de l'IRM :
Son utilisation est rare dans les cas aigus car la tomodensitométrie et la ponction lombaire sont plus rapides et plus précises au début. On peut y recourir pour rechercher des causes rares telles que les malformations artério-veineuses (MAV) si l'angiographie est négative.
-
Utilisation de l'aspirine et du Plavix :
Ils sont totalement contre-indiqués dans la phase aiguë de l'hémorragie. Cependant, si un stent (stent) est placé pour l'anévrisme, le médecin peut être contraint de les commencer après une ou deux semaines selon la stabilité de l'état et la taille de l'hémorragie, afin de prévenir la thrombose du stent.
En conclusion, une hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence médicale qui nécessite une coordination élevée entre les médecins des soins intensifs, les neurochirurgiens et les radiologues interventionnels pour assurer les meilleurs résultats pour le patient.
Paix soit sur vous et que la miséricorde et les bénédictions de Dieu soient avec vous.