Introduction et définition des termes de base
Au nom d'Allah, que la prière et la paix soient sur le prophète Muhammad. Tout d'abord, je salue tous les participants et je remercie les organisateurs de ce forum et les honorables participants. Notre sujet, comme l'a présenté mon collègue le Dr Shadi, est "Les problèmes liés au traitement : réalité et solutions" (Treatment-Related Problems: Facts and Solutions).
Il y a quelques termes et abréviations qui seront récurrents, et je souhaite qu'ils soient clairs dès le début :
- Problèmes liés aux médicaments (MRPs) ou Problèmes liés aux médicaments (DRPs) : les problèmes liés aux médicaments.
- Événements indésirables évitables : les effets secondaires qui peuvent être évités.
- Révision des médicaments : procéder à une révision des médicaments que prend le patient pour résoudre tout problème attendu.
- Révision des médicaments à domicile : révision des médicaments mais à domicile du patient.
Types de problèmes liés au traitement (TRPs)
Pour que notre discours ne soit pas théorique, nous prendrons des exemples pratiques de ce que nous entendons par problèmes liés au traitement :
- Thérapie inutile : un patient prend des médicaments dont il n'a pas réellement besoin.
- Condition non traitée : un patient a besoin d'un traitement pour une certaine condition (comme la pression artérielle ou le diabète) mais ne le reçoit pas.
- Thérapie médicamenteuse inefficace ou incomplète : prise d'un médicament inefficace ou à une dose insuffisante.
- Régime posologique inapproprié : répétition du médicament ou timing inapproprié.
- Effets indésirables des médicaments : effets secondaires présents ou attendus (potentiels).
- Interactions médicamenteuses : les interactions médicamenteuses.
- Non-adhérence : le patient ne se conforme pas à la prise du médicament pour diverses raisons.
Nous avons choisi dans notre recherche le terme "problèmes liés au traitement" (Treatment-Related Problems) car il est plus large que "médicament". Par exemple, si le patient ne se conforme pas à un examen hépatique périodique pendant la prise de médicaments "statin", ou ne se conforme pas à la quantité de sel autorisée, ce sont des problèmes liés au processus de traitement dans son ensemble et non limités à la pilule médicamenteuse seulement.
Médecine fondée sur des preuves (Evidence-Based Medicine)
Qu'est-ce qui me permet, en tant que pharmacien clinicien (Clinical Pharmacist), de dire que la dose est erronée ou que le diagnostic n'est pas précis ? On pourrait dire que la question est relative, mais la base est de suivre des principes scientifiques. Nous souffrons d'un problème de non-activation des "directives thérapeutiques" (Guidelines) dans de nombreux secteurs médicaux.
Lorsque nous disons qu'il y a un problème, nous devons nous appuyer sur la médecine fondée sur des preuves (Evidence-Based Medicine). Ce concept n'est pas rigide ou robotique, mais il s'agit d'une intersection entre trois cercles :
- L'évaluation personnelle du praticien de santé (HCP Judgment) : qu'il soit médecin ou pharmacien.
- Les meilleures preuves scientifiques (Best Evidence) : se concentrer sur les études les plus récentes et les plus solides.
- Les préférences du patient et ses conditions : où le plan de traitement peut être modifié en fonction de la condition particulière du patient.
Exemples pratiques de la réalité clinique
1. Utilisation de l'aspirine pour la prévention primaire
Prenons un exemple : un patient masculin, âgé de 52 ans, souffre de diabète de type 2 depuis 5 ans, sa pression artérielle est de 132/85, et ses tests de cholestérol sont normaux ou légèrement élevés. Doit-on lui donner de l'"aspirine bébé" (75 mg) pour la prévention ?
Selon les mises à jour de 2019, l'aspirine n'est plus donnée de manière routinière à tout le monde. Il y a des conditions précises :
- Elle est interdite au-dessus de 70 ans pour la prévention primaire.
- Dans le cas de notre patient, il faut calculer le risque de maladie cardiaque (ASCVD Risk). Si le pourcentage est faible (moins de 10 % par exemple), l'aspirine n'est pas recommandée car elle augmente de manière significative le risque de saignement (Bleeding Risk), et nous pourrions être obligés de donner d'autres médicaments comme les (PPIs) qui ont leurs propres problèmes tels que l'ostéoporose ou l'insuffisance rénale.
2. Traitement de la pression artérielle
Un autre exemple : une personne dont la pression artérielle est de 135/85 et âgée de 44 ans. Selon les directives de l'American Heart Association (AHA) de 2017, cette pression est considérée comme élevée, mais le traitement médicamenteux commence-t-il immédiatement ?
La réponse : non. Si le pourcentage de risque (ASCVD Risk) est inférieur à 10 %, nous commençons par changer le mode de vie (sport, alimentation, réduction du sel) et nous ne recourons pas aux médicaments directement pour éviter d'entrer dans un cercle vicieux d'effets secondaires sans besoin urgent.
3. Médicaments contre le cholestérol (Statines)
Un ami à moi s'est vu prescrire de la "rosuvastatine" par son médecin en raison de taux de cholestérol légèrement élevés. Lors du calcul des risques pour les dix prochaines années, il s'est avéré qu'ils n'étaient que de 3,3 %. Selon les directives européennes, la recommandation ici est de donner des "conseils sur le mode de vie" seulement, et il n'y a pas besoin de médicament à ce stade.
Ampleur du problème à l'échelle mondiale et locale
Les problèmes liés au traitement ne sont pas de simples erreurs, mais une question de vie ou de mort :
- Aux États-Unis, les études montrent que les TRPs sont la troisième cause principale de décès après les maladies cardiaques et le cancer, causant environ 250 000 à 400 000 décès par an.
- Économiquement, les États-Unis dépensent plus de 200 milliards de dollars par an en raison de ces problèmes.
- En Jordanie : une étude menée en 2011 dans les hôpitaux a révélé un taux très élevé atteignant 9 problèmes liés au traitement par patient.
Une étude menée en 2011 dans les hôpitaux a révélé un taux très élevé atteignant 9 problèmes liés au traitement par patient.
Causes de l'aggravation des problèmes liés au traitement
Pourquoi trouvons-nous cette grande ampleur de problèmes ? Il y a des causes objectives et structurelles dans notre système de santé :
- Durée courte de la visite médicale : dans des études mondiales, il a été constaté que le temps que le patient passe avec le médecin peut atteindre dans certains pays seulement 48 secondes. En Jordanie, le temps est très court (environ 3-4 minutes), ce qui ne suffit pas pour évaluer l'état global du patient ou réviser ses médicaments avec précision.
- Temps de dispensation des médicaments en pharmacie : le taux mondial dans certaines études indique seulement 28 secondes pour la dispensation des médicaments. Le pharmacien travaille parfois comme une "machine de dispensation" ; il reçoit l'ordonnance d'une main et donne le médicament de l'autre main sans fournir les conseils appropriés.
- Absence d'un système de "médecin de famille" (Family Doctor) : le médecin de famille est la soupape de sécurité ; il connaît l'historique médical de la famille dans son ensemble. Son absence fait que le patient se déplace entre les médecins spécialistes (Doctor Shopping), prenant un médicament d'un médecin orthopédiste, un autre d'un neurologue, et un troisième d'un psychiatre, sans qu'il y ait de centralisation pour coordonner ces traitements, ce qui conduit à des conflits et à l'accumulation de médicaments.
Résultats de l'étude de terrain dans la société jordienne
Nous avons mené une recherche de terrain (en dehors des hôpitaux) avec la participation de 167 étudiants de cinquième année en pharmacie à l'Université des Sciences Appliquées. Les étudiants ont rendu visite à des patients souffrant de maladies multiples (Polypharmacie) pour réviser leurs médicaments.
Principaux résultats :
- Nous avons constaté que le taux de problèmes liés au traitement (TRPs) est de 7 problèmes par patient.
- Les problèmes les plus courants :
- Prise de médicaments sans nécessité (Thérapie médicamenteuse inutile).
- Conditions médicales non traitées (Conditions non traitées).
- Non-adhérence au traitement (Non-adhérence), qui est un problème mondial responsable de l'échec d'environ la moitié des cas de traitement.
- Les médicaments les plus associés aux erreurs : la metformine (pour le diabète), l'atorvastatine (pour le cholestérol), et l'énalapril (pour la pression artérielle).
Recommandations et solutions proposées
Pour sortir de cette réalité, nous avons besoin de mesures pratiques qui vont au-delà de la simple théorie :
1. Activation du rôle du pharmacien clinicien
Les études ont démontré que la présence du pharmacien clinicien au sein de l'équipe médicale réduit considérablement les TRPs et les coûts thérapeutiques, à condition qu'il y ait un système de "retour d'information" (Feedback) efficace entre le pharmacien et le médecin.
2. Surveillance et documentation
Il est essentiel d'activer les systèmes de surveillance avant et pendant le traitement. Il est inconcevable qu'un patient commence à prendre des médicaments contre l'hypertension (comme les inhibiteurs de l'ECA) sans vérifier les fonctions rénales et le potassium comme données de base (Baseline) pour une comparaison ultérieure.
3. Exploitation de la technologie et du contenu numérique
Nous avons un excès de pharmaciens et un chômage parmi eux, tandis qu'il y a un manque de contenu scientifique rigoureux et simplifié.
- Recommandation pour les universités: Enseigner des cours sur la création de contenu médical (Medical Content Creation).
- Appel aux pharmaciens: Nous avons besoin de "YouTubeurs" pharmaciens qui présentent des connaissances utiles et simplifient les concepts médicaux pour le public, ce qui renforce la confiance de la communauté dans l'efficacité du pharmacien et augmente l'acceptation de ses conseils.
4. Preuve de l'efficacité sur le terrain
Les médecins et la communauté accepteront le rôle du pharmacien lorsqu'il se prouvera scientifiquement et pratiquement. Lorsque le médecin voit que l'observation du pharmacien a sauvé le patient d'une interaction médicamenteuse dangereuse ou a évité un coût inutile, le pharmacien deviendra un partenaire indispensable dans le processus thérapeutique.
En conclusion, sauver un patient d'un problème thérapeutique qui pourrait lui coûter la vie est une application de la parole d'Allah: "Celui qui sauve une vie, c'est comme s'il sauvait l'humanité entière." Je vous remercie pour votre attention, et je m'excuse pour la longueur.