Introduction aux types de maux de tête et objectifs de la conférence
Paix soit sur vous. Nous aborderons dans cette conférence et la prochaine, si Dieu le veut, le sujet des maux de tête (Headache). Cette conférence vise à discuter des signes d'alerte "Red Flags", la différence entre les maux de tête primaires (Primary) et secondaires (Secondary), ainsi que la manière de prendre l'historique médical (History Taking), l'examen clinique (Examination), et le diagnostic. Nous nous concentrerons aujourd'hui sur les troubles des maux de tête primaires, tandis que la conférence suivante sera consacrée aux maux de tête secondaires.
Étude de cas : Mal de tête secondaire (Artérite temporale)
Je commencerai par présenter le cas d'une patiente que j'ai vue récemment ; elle a 55 ans, souffre de diabète, d'hypertension et d'hyperlipidémie. Elle est venue se plaindre d'un mal de tête du côté droit qui a commencé il y a trois semaines. Elle l'a décrit comme un mal de tête nouveau (New onset) et intermittent. Elle a visité le service des urgences et on lui a fait une tomodensitométrie cérébrale (CT scan) qui était normale, et on lui a diagnostiqué initialement une névralgie du trijumeau (Trigeminal Neuralgia) et on lui a prescrit le médicament "Carbamazépine" (Carbamazépine) à une dose de 100 mg deux fois par jour, mais le mal de tête a persisté.
Lors de son examen dans la clinique des nerfs, j'ai remarqué trois signes importants :
- Début d'un nouveau mal de tête à l'âge de 55 ans.
- Mal de tête sévère dans la région temporale (Temporal area).
- Présence de douleurs articulaires (Joint pain).
Lors de l'examen clinique, l'examen neurologique était sain, mais il s'est avéré qu'il y avait une douleur lors du toucher de la région temporale droite (Temporal tenderness). Ici, j'ai suspecté la présence d'un mal de tête secondaire appelé "artérite temporale" (Temporal Arteritis). J'ai demandé des analyses de sang (ESR, CRP, CBC) et nous lui avons prescrit une dose élevée de stéroïdes (Prednisolone 60 mg). Les résultats ont montré une augmentation importante de l'ESR et de la CRP, confirmant ainsi la forte probabilité du diagnostic, et elle a été transférée à l'hôpital pour poursuivre le traitement par stéroïdes intraveineux et effectuer une biopsie de l'artère temporale.
Différence entre les maux de tête primaires et secondaires
L'idée de présenter ce cas est de faire la distinction entre les deux types :
- Mal de tête primaire (Primary Headache) : Représente environ 90 % des cas. Il n'est généralement pas mortel et ne cause pas de problème permanent. Il comprend la migraine (Migraine), le mal de tête de tension (Tension), et le mal de tête en grappe (Cluster). Dans ce type, les examens et les images sont normaux (Negative).
- Mal de tête secondaire (Secondary Headache) : Représente environ 10-12 %, mais peut être menaçant pour la vie ou la vue. Il est causé par une autre cause organique telle qu'une hémorragie sous-arachnoïdienne (Subarachnoid hemorrhage), des tumeurs cérébrales, ou une artérite temporale.
Signes d'alerte (Red Flags)
Lors de la réception d'un patient souffrant de maux de tête, il est nécessaire de rechercher les signes suivants qui nécessitent des examens approfondis :
- Début soudain et rapide (Sudden onset) : Comme un "mal de tête fulgurant" (Thunderclap headache).
- Symptômes neurologiques : Présence de faiblesse d'un côté, problèmes de parole, ou vision double.
- Fièvre et raideur de la nuque : Peut indiquer une méningite (Meningitis).
- Âge : Début d'un nouveau mal de tête pour une personne de plus de cinquante ans.
- Changement de position : Mal de tête qui s'aggrave avec un changement de position du corps ou de la toux (Valsalva).
- Changement de modèle : Un patient a un mal de tête chronique, mais sa nature a soudainement changé en termes de gravité ou de fréquence.
Diagnostic des troubles des maux de tête primaires
Si les signes d'alerte sont négatifs, nous passons au diagnostic des maux de tête primaires en fonction de l'historique médical précis :
1. Mal de tête de tension (Tension-type Headache)
C'est le plus courant, et se caractérise par :
- Il dure de 30 minutes à 7 jours.
- Il est des deux côtés de la tête (Bilateral).
- Il est décrit comme une pression ou une "bande" autour de la tête (Band-like).
- Son intensité est légère à modérée, et il n'augmente pas avec l'activité physique.
- Il n'est pas accompagné de nausées ou de vomissements.
2. La migraine (Migraine)
Elle se caractérise par :
- Elle dure de 4 à 72 heures.
- Elle est généralement d'un seul côté (Unilateral).
- Elle est décrite comme une pulsation (Throbbing/Pulsating).
- Son intensité est modérée à forte, et elle augmente avec l'activité physique.
- Elle est accompagnée de nausées, de vomissements, de sensibilité à la lumière (Photophobia) ou au son (Phonophobia).
- Environ 15-20 % des cas sont précédés d'une "aura" (Aura).
3. Mal de tête en grappe (Cluster Headache)
Moins courant et plus répandu chez les hommes :
- Crises très sévères durent de 15 minutes à 3 heures.
- Il est concentré autour de l'œil.
- Il est accompagné de symptômes du même côté tels que : rougeur de l'œil, larmes, écoulement nasal, ou ptosis (Ptosis).
- Il se caractérise par des périodes d'activité et des périodes de repos longues (Périodes sans maux de tête).
Stratégies de traitement
Traitement des crises de migraine (Abortive Treatment)
- Les triptans (Triptans) : Comme le "sumatriptan". Il agit en contractant les vaisseaux sanguins.
- Contre-indications : Patients cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, ou hypertension non contrôlée.
- Analgésiques : Comme l'ibuprofène, le naproxène, et le paracétamol (Tylenol).
Traitement préventif (Preventive Treatment)
Il est administré si le patient souffre de 4 crises ou plus par mois :
- Médicaments : "Amitriptyline" (Amitriptyline), "Topiramate" (Topiramate), et "Propranolol" (Propranolol).
- Choix du médicament : Il dépend de l'état du patient ; par exemple, "Topiramate" est préféré pour ceux qui souffrent de prise de poids car il réduit le poids, tandis que "Propranolol" est évité pour les patients asthmatiques.
Traitement du mal de tête en grappe
- Traitement immédiat : Oxygène à 100 % ou injection de sumatriptan.
- Traitement préventif : "Vérapamil" (Vérapamil) est le premier choix.
Traitement du mal de tête de tension (Tension Headache Treatment)
- Traitement aigu (Acute) : Si les crises sont moins de 15 jours par mois, nous utilisons des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l'ibuprofène ou l'acétaminophène (Tylenol).
- Traitement préventif (Chronic) : Si le mal de tête est chronique (plus de 15 jours par mois), nous utilisons "Amitriptyline" (Amitriptyline) à faible dose, ou parfois des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) comme "Fluoxetine" (Fluoxetine) s'il y a de l'anxiété ou de la tension accompagnante.
Discussion des questions et des cas cliniques
Premier cas : Patient cardiaque et fumeur
Un patient de 50 ans, souffrant d'hypertension, d'hyperlipidémie, et fumeur, ne respecte pas ses médicaments. Il est venu avec une crise de migraine sévère.
- Question : Quelle est l'option de traitement "la moins optimale" (Least optimal) pour lui ?
- Réponse : "Sumatriptan" (Sumatriptan).
- Raison : Parce que le patient a des facteurs de risque cardiovasculaires (Vascular risk factors) et son hypertension n'est pas contrôlée, et les triptans causent une contraction des vaisseaux sanguins, ce qui peut être dangereux pour lui. Une évaluation cardiaque complète doit être effectuée avant de le prescrire dans de tels cas.
La deuxième situation : une patiente souffrant d'obésité et d'asthme
Une femme de 24 ans souffre d'obésité, d'asthme et de constipation chronique. Elle se plaint d'une augmentation de la fréquence des crises de migraine (3 crises par semaine).
- Question : Quel est le meilleur traitement préventif pour elle ?
- Réponse : "Topiramate" (Topiramate).
- Raison :
- Il aide à la perte de poids (perte de poids), ce qui est adapté à son état.
- Nous évitons le "Propranolol" (Propranolol) car il est interdit pour les patients asthmatiques.
- Nous évitons l'"Amitriptyline" (Amitriptyline) car il provoque une prise de poids.
- Nous évitons le "Vérapamil" (Vérapamil) car il peut aggraver son problème de constipation.
Questions du public et réponses finales
1. La céphalée due aux tumeurs (comme la Neurofibromatose)
Un participant a posé une question sur la céphalée due aux tumeurs neurofibromateuses. Nous avons expliqué que cette céphalée est considérée comme une céphalée secondaire (secondaire). Elle ne suit pas nécessairement un modèle spécifique comme la migraine ou la tension, mais résulte d'une compression de la tumeur (compression) ou d'une augmentation de la pression intracrânienne. Le diagnostic principal ici repose sur l'imagerie par résonance magnétique (IRM).
2. La migraine associée au cycle menstruel (Migraine menstruelle)
Question sur la manière de gérer la migraine qui ne survient qu'avec le cycle menstruel.
- Réponse : Elle est souvent liée aux changements hormonaux. Si les crises sont limitées à la période du cycle, nous nous concentrons sur le traitement aigu (abortif) comme le triptan ou l'ibuprofène.
- On peut utiliser des compléments comme le "magnésium" ou la "riboflavine" (vitamine B2) comme prévention simple tout au long du mois ou avant la date du cycle, pour réduire la gravité des crises sans avoir besoin de médicaments préventifs puissants si les crises ne sont pas fréquentes les autres jours du mois.
3. La sensibilité à la lumière et au son (Photophobie et phonophobie)
Question sur le fait de savoir si le triptan traite ces symptômes.
- Réponse : Oui, ces symptômes font partie de la crise de migraine et ne sont pas des maladies indépendantes. Lorsque le triptan traite la crise et arrête la céphalée, la sensibilité à la lumière et au son qui l'accompagne disparaît automatiquement.
4. L'utilisation des médicaments antidépresseurs (ISRS) dans la céphalée de tension
Nous avons confirmé que des médicaments comme la "fluoxétine" peuvent aider dans les cas de céphalée de tension chronique, surtout si le patient souffre de stress psychologique (stress) ou de problèmes de sommeil, le médicament étant choisi en fonction de l'état du patient (par exemple, choisir un médicament causant de la somnolence s'il souffre d'insomnie, ou un médicament stimulant s'il souffre de léthargie).
Ainsi, nous avons couvert les bases de la céphalée primaire, et nous nous retrouverons dans la prochaine conférence pour discuter en détail de la céphalée secondaire si Dieu le veut. Merci à vous.