Pour ceux qui suivent avec nous la session sur les maladies neurologiques : Ceci est la quatrième rencontre, elle porte sur les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques - Partie 1 Diapositives de la rencontre 4 : https://jpuedu-my.sharepoint.com/:b:/g/personal/eyad_aqunaibi_jpu_edu_jo/EWZ73MyAC-RLms_WDDxP0z4B-ZTM-T0OHw_qp-I7VmJ28g?e=Zr8i3I
Avec la permission de Dieu, nous commençons aujourd'hui la première partie du sujet sur l'accident vasculaire cérébral hémorragique (Hemorrhagic Stroke). Dans cette rencontre, nous parlerons de la définition de l'accident vasculaire cérébral hémorragique, et plus précisément du type "hémorragie intra-parenchymateuse" (Intraparenchymal Hemorrhage), en termes de définition, d'épidémiologie, de causes, de la manière de diagnostiquer le patient et des symptômes dont il se plaint, jusqu'aux méthodes de traitement. Nous discuterons également de deux cas cliniques pour illustrer les aspects pratiques.
Nous commençons par discuter du cas d'une femme de 80 ans, qui a souffert d'un mal de tête soudain et sévère du côté gauche de la tête sans autres symptômes. Son mari lui a donné deux comprimés d'aspirine à la maison, pensant que c'était un traitement pour le mal de tête, mais il n'y a pas eu d'amélioration. Le lendemain, il a répété en lui donnant deux comprimés supplémentaires d'aspirine. Et le troisième jour, la patiente s'est réveillée en souffrant de faiblesse du côté droit du corps, ce qui a nécessité son transfert immédiat à l'hôpital.
À son arrivée, et en raison de la présence de symptômes de thrombose (faiblesse du côté droit), une tomodensitométrie du cerveau (CT scan without contrast) a été réalisée. Les rayons ont montré la présence d'un saignement de grande taille (environ 7 cm) du côté gauche du cerveau. Il apparaît ici que l'une des grandes erreurs était de donner de l'aspirine comme traitement pour le mal de tête ; car l'aspirine peut entraîner une aggravation du saignement et une augmentation de sa taille, surtout que la patiente le premier jour ne souffrait pas de faiblesse motrice, ce qui indique que la taille du saignement a doublé après la prise d'aspirine.
Pour rappel, l'accident vasculaire cérébral (Stroke) se divise en deux types principaux selon son mécanisme :
Il n'est pas nécessaire dans la définition de l'accident vasculaire cérébral qu'il y ait une mort permanente des tissus cérébraux (Death of brain tissue) si l'intervention est faite à temps, surtout dans les cas d'accident vasculaire cérébral ischémique lors de l'utilisation de dissolvants de caillots (tPA) ou de l'extraction mécanique du caillot (Thrombectomy), où le patient peut atteindre une récupération complète.
Le terme "saignement intracrânien" est utilisé comme un terme général qui inclut plusieurs types, tandis que nous utilisons le terme "accident vasculaire cérébral hémorragique" pour désigner des types spécifiques. Les types de saignement sont :
Ce que nous considérons comme un "accident vasculaire cérébral hémorragique" médicalement sont les troisième et quatrième types (l'hémorragie sous-arachnoïdienne et l'hémorragie intra-parenchymateuse).
Pour clarification, le cerveau est couvert de trois couches (les méninges) :
Le saignement qui cause un accident vasculaire cérébral est celui qui se situe dans le tissu cérébral ou dans l'espace sous-arachnoïdien, tandis que le saignement au-dessus ou en dessous de la dure-mère est généralement dû à des accidents et des blessures (Trauma) et n'est pas classé comme un accident vasculaire cérébral traditionnel.
L'hémorragie intra-parenchymateuse représente environ 60% des cas d'accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. Aux États-Unis, entre 40 000 et 50 000 cas sont enregistrés chaque année. Le taux de mortalité (Mortality) est élevé et atteint 50%, tout comme le taux d'invalidité (Disability) après le saignement, qui atteint également 50%. On note que l'incidence est plus fréquente chez les hommes, et chez les personnes âgées de plus de 55 ans.
Le saignement dû à l'hypertension artérielle se produit à des sites spécifiques dans le cerveau, les plus importants étant :
À l'arrivée du patient aux urgences, les examens suivants sont réalisés :
Le plan de traitement dépend de la stabilité de l'état et de la prévention de l'aggravation du saignement :
L'intervention chirurgicale est réalisée dans certains cas :
Comme mentionné, si l'hémorragie est proche de la cortex cérébrale (Cortical Bleeding), le risque de convulsions augmente. Dans ces cas, nous commençons par administrer des médicaments antiépileptiques à titre préventif (comme le Keppra).
En soins intensifs, nous utilisons un électroencéphalogramme (EEG) pour surveiller le patient, surtout s'il ne reprend pas conscience après l'arrêt des sédatifs, afin de détecter l'état de mal épileptique non convulsif (Non-convulsive status epilepticus), où le cerveau est en état de convulsion continu sans mouvements apparents sur le corps. Cette condition nécessite un traitement immédiat pour prévenir les lésions cérébrales.
Nous allons maintenant discuter du cas d'une patiente de 55 ans, avec des antécédents d'hypertension. Elle s'est présentée aux urgences avec des vomissements persistants, indiquant qu'elle avait souffert la nuit précédente d'un mal de tête sévère et soudain (New onset severe headache), que nous considérons comme un "signal d'alarme" (Red Flag) nécessitant une évaluation immédiate.
Lors de l'examen, sa pression artérielle était très élevée (181/105), et elle présentait une altération de la conscience et une faiblesse du côté droit du corps. Le scanner a révélé une hémorragie dans les "ganglions de la base" (Basal Ganglia) du côté gauche du cerveau, un site typique pour une hémorragie due à l'hypertension.
Comme l'hémorragie n'a pas atteint les ventricules cérébraux, il n'y avait pas besoin d'une intervention chirurgicale pour drainer le sang. Cependant, pour traiter l'œdème et le déplacement de la ligne médiane, une solution saline hypertonique (Hypertonic Saline) a été administrée. L'objectif de cette solution est d'augmenter la concentration de sodium dans le sang (à 145-150 mEq/L) pour attirer les fluides des tissus cérébraux œdémateux et réduire la pression intracrânienne.
Le quatrième jour, après la stabilisation des lectures radiologiques et le contrôle de la pression, les sédatifs ont été arrêtés pour évaluer la patiente. La patiente a bien répondu aux commandes, permettant l'extubation le cinquième jour. Le sixième jour, la patiente était complètement éveillée (Alert & Awake) et son état clinique était stable.
Dans le cas précédent, aucun médicament antiépileptique n'a été administré car l'hémorragie était profonde dans les ganglions de la base et éloignée de la cortex cérébrale (Cortex). La règle générale est de commencer le traitement préventif si l'hémorragie est corticale (Cortical) ou très proche de la cortex, car cette région est responsable de la génération des décharges électriques causant les convulsions.
La disponibilité d'un EEG dans les chambres de soins intensifs est vitale pour les patients atteints d'hémorragie cérébrale. En effet, le patient ne reprend souvent pas conscience malgré la stabilisation de l'hémorragie, et la cause peut être des convulsions non convulsives (Non-convulsive seizures) qui ne peuvent être détectées que par un monitoring continu pendant 24 ou 48 heures.
La clé du succès dans le traitement de l'accident vasculaire cérébral hémorragique réside dans :
Ainsi, nous avons terminé la première partie du sujet sur l'accident vasculaire cérébral hémorragique, et nous continuerons lors de la prochaine rencontre, si Dieu le veut, à discuter de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (Subarachnoid Hemorrhage).
Que la paix soit sur vous et que la miséricorde et les bénédictions de Dieu soient avec vous.