Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (Ischemic Stroke) - Partie deux
Introduction de la réunion
Au nom d'Allah, louange à Allah et que la prière et la paix soient sur le prophète Muhammad. Chers frères et sœurs, que la paix soit sur vous, ainsi que la miséricorde et les bénédictions d'Allah. Allah vous accueille dans cette réunion de la série sur les maladies neurologiques, que nous partageons avec notre frère distingué, le docteur Fouzi Damin Abou Khalil.
La dernière fois, nous avons discuté des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (Ischemic Stroke) sur le plan théorique, et aujourd'hui, la réunion sera pratique et intéressante à travers la discussion de cas médicaux (Case Discussion).
Rappel des causes de l'accident vasculaire cérébral ischémique :
- Athérosclérose des grandes artères (Large Artery Atherosclerosis) : comme le rétrécissement de l'artère carotide, et représente 25 %.
- Embolie cardiaque (Cardioembolism) : comme la fibrillation atriale (Atrial Fibrillation), et représente 20 %.
- Maladies des petites artères (Small Vessel Disease) : et la cause principale est l'hypertension artérielle, et représente 25 %.
- Autres causes : comme l'augmentation de la coagulation ou la dissection des artères (Dissection), et représente 5 %.
- Cause inconnue (Cryptogenic) : et représente 30 %, et il a été récemment découvert que 10 % d'entre eux sont dus à une fibrillation atriale paroxystique (Paroxysmal AF).
Cas un : Accident vasculaire cérébral des petites artères (Small Vessel Stroke)
Données de la patiente : Une femme de 48 ans, souffrant d'hypertension artérielle irrégulière, de diabète et d'anxiété (Anxiety).
Symptômes cliniques :
- Faiblesse du visage et des membres du côté droit (main et jambe).
- Les symptômes ont commencé la veille au soir.
- Pas de picotements, la parole est normale, et il n'y a pas d'autres symptômes neurologiques.
- La pression artérielle aux urgences était de 170/90.
Examens (Workup) :
- CT cérébral : était normal (pour exclure l'hémorragie).
- IRM cérébrale : a montré un petit accident vasculaire cérébral dans le côté gauche (Subcortical).
- MRA/CTA : a montré que les grandes artères à l'intérieur du cerveau sont ouvertes (Patent).
- Examen des artères du cou : a montré un rétrécissement (Stenosis) de moins de 50 % des deux côtés.
- Échocardiogramme : pour s'assurer qu'il n'y a pas de caillots dans le cœur ou de défauts congénitaux.
Diagnostic et discussion :
Étant donné que la faiblesse du côté droit et l'accident vasculaire cérébral du côté gauche sont un petit accident vasculaire cérébral, et étant donné que la patiente souffre d'hypertension et de diabète chroniques, cela s'appelle Small Vessel Atherosclerosis Stroke (ou Lacunar Stroke).
Remarque importante : Dans ce cas, la patiente comprend et parle normalement car l'accident vasculaire cérébral est "sous le cortex" (Subcortical), tandis que les centres de la parole et de la compréhension se trouvent dans le "cortex cérébral" (Cortex).
Cas deux : Sténose de l'artère carotide symptomatique (Symptomatic Carotid Stenosis)
Données de la patiente : Une femme de 66 ans, souffrant de diabète.
Symptômes cliniques :
- Perte de vision soudaine dans l'œil droit pendant 15 minutes puis retour à la normale (Transient Vision Loss).
- L'examen de l'œil chez l'ophtalmologiste était sain.
- La pression artérielle 150/90.
Diagnostic différentiel :
Ce cas s'appelle (Amaurosis Fugax), qui est un type d'accident ischémique transitoire (TIA). Il faut distinguer la perte de vision due à l'œil de la perte de vision due au cerveau ; si le patient perd la vision dans un œil en fermant l'autre, le problème est souvent dans l'artère alimentant cet œil (Branch of Carotid).
Examens et résultats :
- IRM/TC : normal.
- CTA du cou : a montré un rétrécissement de 70 % dans l'artère carotide interne droite (Internal Carotid Artery).
- ÉCHO : normal.
Plan de traitement :
Étant donné que le rétrécissement est de 70 % et qu'il a causé des symptômes (Symptomatic), le traitement optimal est la chirurgie (Carotid Endarterectomy) pour ouvrir l'artère, en plus des médicaments (aspirine et clopidogrel). Les études montrent que la chirurgie réduit le risque d'accident vasculaire cérébral futur de 26 % à 9 %.
Cas trois : Accident vasculaire cérébral des zones "confluence des fleuves" (Watershed Stroke)
Données du patient : Un homme de 54 ans, souffrant d'hypertension, de diabète et de cholestérol.
Symptômes et résultats :
- Il s'est présenté aux urgences avec une pression artérielle très basse 60/30 en raison d'un infarctus du myocarde (MI).
- Il souffre de faiblesse du côté droit.
- IRM cérébrale : a montré un accident vasculaire cérébral étendu aux limites des zones d'irrigation des grandes artères.
- CTA du cou : a montré un rétrécissement de 60 % dans l'artère carotide interne gauche.
Diagnostic :
Cet accident vasculaire cérébral s'appelle Watershed Stroke. Il se produit lorsque la pression artérielle baisse brusquement avec un rétrécissement préexistant des artères, ce qui entraîne une défaillance de l'arrivée du sang dans les zones éloignées où les grandes artères se rejoignent.
Prise en charge thérapeutique :
Il faut augmenter la pression artérielle avec prudence (Hypertension permissive) pour assurer l'arrivée du sang au cerveau, tout en équilibrant cela avec l'état du cœur.
Cas quatre : Occlusion des grandes artères (Large Vessel Occlusion)
Données du patient : Un homme de 48 ans, souffrant de diabète et d'hypertension artérielle.
Symptômes cliniques :
- Faiblesse sévère du côté droit (visage, main et jambe).
- Déviation des yeux vers la gauche (Gaze Deviation).
- Perte de vision dans le champ visuel droit (Right Homonymous Hemianopsia).
- Aphasie globale (Global Aphasia) : le patient ne comprend pas la parole et ne peut pas parler.
Analyse clinique :
La présence d'"aphasie globale" avec une faiblesse du côté droit indique immédiatement une lésion dans l'artère cérébrale moyenne gauche (Left MCA), et plus précisément dans la zone du cortex cérébral (Cortex). Étant donné que les symptômes sont larges et complets, nous nous attendons à une occlusion dans une grande artère (Large Vessel Occlusion).
Examens et résultats :
- CT cérébral : normal au début (ce qui est habituel dans les premières heures).
- MRA/CTA cérébral : a montré une occlusion complète (Occlusion) dans l'artère cérébrale moyenne gauche (Left MCA).
- IRM cérébrale : a montré une zone d'accident vasculaire cérébral étendue couvrant la plupart de la zone d'irrigation de l'artère.
Prise en charge thérapeutique :
- TPA : si le patient se présente dans la fenêtre temporelle (3 à 4,5 heures).
- Thrombectomie mécanique (Mechanical Thrombectomy) : étant donné que l'occlusion se situe dans une grande artère, on peut intervenir par cathétérisme pour retirer le caillot, et cela est efficace jusqu'à 24 heures dans certains cas.
- Anticoagulation : si la cause est une fibrillation atriale (AF), nous ne commençons pas par des anticoagulants (comme la warfarine) immédiatement dans les grands accidents vasculaires cérébraux, mais nous attendons de 7 à 12 jours pour éviter une hémorragie à l'intérieur de l'accident vasculaire cérébral (Hemorrhagic Transformation).
Discussion sur les médicaments et les techniques modernes
Alternatives aux anticoagulants (Dispositif Watchman) :
Dans les cas de fibrillation atriale (AF), si le patient ne peut pas prendre des fluidifiants du sang (en raison du risque de saignement répété ou de chute), on peut implanter un dispositif appelé Dispositif Watchman. Ce dispositif ferme l'appendice auriculaire gauche (Left Atrial Appendage) où se forment 95 % des caillots, protégeant ainsi le patient des accidents vasculaires cérébraux sans avoir besoin de fluidifiants puissants.
Anticoagulants modernes (NOACs) :
Des médicaments comme (Eliquis) et (Xarelto) sont devenus préférés au warfarine (Warfarin) pour les raisons suivantes :
- Ils ne nécessitent pas de tests sanguins réguliers (INR).
- Le risque d'hémorragie cérébrale est moindre.
- Leur efficacité dans la prévention des caillots est similaire ou supérieure à celle du warfarine.
- Ils ne sont pas affectés par le type d'alimentation du patient.
Sténose des artères intracrâniennes (Atherosclérose intracrânienne) :
Si nous trouvons une sténose dans les artères à l'intérieur du cerveau (et non une occlusion complète), les études ont prouvé que le meilleur traitement est un traitement médicamenteux intensif :
- Une combinaison d'aspirine et de plavix (Antiagrégants plaquettaires doubles) pendant une période déterminée.
- Un contrôle strict du cholestérol (Statines) de sorte que le LDL soit inférieur à 70.
- Régulation de la pression artérielle et du diabète, ainsi que changement du mode de vie.
Conclusion de la réunion et recommandations importantes
- Le temps, c'est le cerveau : chaque minute perdue entraîne la perte de millions de cellules nerveuses, donc un diagnostic rapide en cas d'urgence est la clé.
- Hypertension permissive : dans les 24 à 48 premières heures suivant un accident vasculaire cérébral ischémique, nous laissons la pression artérielle légèrement élevée (jusqu'à 220/120 dans certains cas ou 180/105 après le TPA) pour assurer la perfusion cérébrale.
- Diagnostic précis : déterminer le type d'accident vasculaire cérébral (petit vaisseau, grand vaisseau ou source cardiaque) est ce qui détermine le traitement à long terme pour prévenir la récidive.
Ainsi, nous avons terminé la deuxième partie des accidents vasculaires cérébraux ischémiques avec une revue des cas cliniques. Nous remercions le Dr. Fawzi Damin Abou Khalil pour cette explication détaillée.
Que la paix soit sur vous et la miséricorde d'Allah et Ses bénédictions.