الجلطات الدماغية الانسدادية (Ischemic Stroke) - الجزء الثاني
مقدمة اللقاء
بسم الله والحمد لله والصلاة والسلام على رسول الله. إخواننا وأخواتنا، السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وحياكم الله في هذا اللقاء من دورة الأمراض العصبية، والتي يتحفنا فيها أخونا الفاضل الدكتور فوزي ضمين أبو خليل.
تحدثنا في المرة الماضية عن الجلطات الدماغية الانسدادية (Ischemic Stroke) من الناحية النظرية، واليوم سيكون اللقاء تطبيقياً وممتعاً عبر مناقشة حالات مرضية (Case Discussion).
تذكير بأسباب الجلطة الانسدادية:
- تصلب الشرايين الكبيرة (Large Artery Atherosclerosis): مثل تضيق الشريان السباتي، ويشكل 25%.
- الانصمام القلبي (Cardioembolism): مثل الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation)، ويشكل 20%.
- أمراض الأوعية الصغيرة (Small Vessel Disease): والسبب الرئيسي لها هو ضغط الدم، وتشكل 25%.
- أسباب أخرى: مثل زيادة التجلط أو تشرح الشرايين (Dissection)، وتشكل 5%.
- مجهولة السبب (Cryptogenic): وتشكل 30%، وقد وجد حديثاً أن 10% منها تعود لرجفان أذيني غير مستمر (Paroxysmal AF).
الحالة الأولى: جلطة الأوعية الصغيرة (Small Vessel Stroke)
بيانات المريضة: امرأة تبلغ من العمر 48 عاماً، تعاني من ضغط دم مرتفع وغير منتظم، وسكري، وقلق (Anxiety).
الأعراض السريرية:
- ضعف في الوجه والأطراف من الناحية اليمنى (اليد والرجل).
- بدأت الأعراض في المساء السابق.
- لا يوجد خدران، والكلام طبيعي، ولا توجد أعراض عصبية أخرى.
- الضغط في الطوارئ كان 170/90.
الفحوصات (Workup):
- CT Brain: كان طبيعياً (لاستبعاد النزيف).
- MRI Brain: أظهر جلطة صغيرة في الناحية اليسرى (Subcortical).
- MRA/CTA: أظهرت أن الشرايين الكبيرة داخل الدماغ مفتوحة (Patent).
- فحص شرايين الرقبة: أظهر تضيقاً (Stenosis) أقل من 50% في الجهتين.
- Echocardiogram: للتأكد من عدم وجود تجلطات في القلب أو عيوب خلقية.
التشخيص والنقاش:
بما أن الضعف في الناحية اليمنى والجلطة في الناحية اليسرى وهي جلطة صغيرة، وبما أن المريضة تعاني من ضغط وسكري مزمنين، فهذه تسمى Small Vessel Atherosclerosis Stroke (أو Lacunar Stroke).
ملاحظة هامة: في هذه الحالة، المريضة تفهم وتتكلم بشكل طبيعي لأن الجلطة "تحت القشرة" (Subcortical)، بينما مراكز الكلام والفهم توجد في "القشرة الدماغية" (Cortex).
الحالة الثانية: تضيق الشريان السباتي العرضي (Symptomatic Carotid Stenosis)
بيانات المريضة: امرأة تبلغ من العمر 66 عاماً، تعاني من السكري.
الأعراض السريرية:
- فقدان بصر مفاجئ في العين اليمنى لمدة 15 دقيقة ثم عاد لطبيعته (Transient Vision Loss).
- فحص العين لدى طبيب العيون كان سليماً.
- الضغط 150/90.
التشخيص التفريقي:
هذه الحالة تسمى (Amaurosis Fugax)، وهي نوع من النوبات الإقفارية العابرة (TIA). يجب التمييز بين فقدان البصر الناتج عن العين وفقدان البصر الناتج عن الدماغ؛ فإذا كان المريض يفقد الرؤية في عين واحدة عند إغلاق الأخرى، فالمشكلة غالباً في الشريان المغذي لتلك العين (Branch of Carotid).
الفحوصات والنتائج:
- MRI/CT: طبيعي.
- CTA Neck: أظهر تضيقاً بنسبة 70% في الشريان السباتي الأيمن (Internal Carotid Artery).
- ECHO: طبيعي.
الخطة العلاجية:
بما أن التضيق بنسبة 70% وتسبب في أعراض (Symptomatic)، فإن العلاج الأمثل هو الجراحة (Carotid Endarterectomy) لفتح الشريان، بالإضافة إلى الأدوية (أسبرين وليبيتور). الدراسات تثبت أن الجراحة تقلل خطر الجلطة المستقبلية من 26% إلى 9%.
الحالة الثالثة: جلطة مناطق "مصب الأنهار" (Watershed Stroke)
بيانات المريض: رجل يبلغ من العمر 54 عاماً، يعاني من ضغط وسكري وكوليسترول.
الأعراض والنتائج:
- حضر للطوارئ بضغط منخفض جداً 60/30 بسبب نوبة قلبية (MI).
- يعاني من ضعف في الناحية اليمنى.
- MRI Brain: أظهر جلطة ممتدة على حدود مناطق تروية الشرايين الرئيسية.
- CTA Neck: أظهر تضيقاً بنسبة 60% في الشريان السباتي الأيسر.
التشخيص:
تسمى هذه الجلطة Watershed Stroke. تحدث عندما ينخفض ضغط الدم بشكل حاد مع وجود تضيق سابق في الشرايين، مما يؤدي لفشل وصول الدم للمناطق البعيدة التي تلتقي فيها تروية الشرايين الكبيرة.
التدبير العلاجي:
يجب رفع الضغط بحذر (Permissive Hypertension) لضمان وصول الدم للدماغ، مع موازنة ذلك مع حالة القلب.
الحالة الرابعة: انسداد الشرايين الكبيرة (Large Vessel Occlusion)
بيانات المريض: رجل يبلغ من العمر 48 عاماً، يعاني من السكري وضغط الدم.
الأعراض السريرية:
- ضعف شديد في الناحية اليمنى (الوجه، اليد، والرجل).
- انحراف العينين جهة اليسار (Gaze Deviation).
- فقدان الرؤية في المجال البصري الأيمن (Right Homonymous Hemianopsia).
- حبسة كلامية شاملة (Global Aphasia): المريض لا يفهم الكلام ولا يستطيع النطق.
التحليل السريري:
وجود "الحبسة الكلامية الشاملة" مع ضعف الجانب الأيمن يشير فوراً إلى إصابة في الشريان المخي الأوسط الأيسر (Left MCA)، وتحديداً في منطقة القشرة الدماغية (Cortex). وبما أن الأعراض واسعة وشاملة، فنحن نتوقع انسداداً في شريان رئيسي كبير (Large Vessel Occlusion).
الفحوصات والنتائج:
- CT Brain: طبيعي في البداية (وهذا معتاد في الساعات الأولى).
- MRA/CTA Brain: أظهر انسداداً كاملاً (Occlusion) في الشريان المخي الأوسط الأيسر (Left MCA).
- MRI Brain: أظهر منطقة جلطة واسعة تغطي معظم منطقة تروية الشريان.
التدبير العلاجي:
- TPA: إذا حضر المريض خلال النافذة الزمنية (3 إلى 4.5 ساعات).
- استئصال الخثرة ميكانيكياً (Mechanical Thrombectomy): بما أن الانسداد في شريان كبير، يمكن التدخل بالقسطرة لسحب الجلطة، وهي فعالة حتى 24 ساعة في حالات معينة.
- مضادات التجلط (Anticoagulation): إذا تبين أن السبب هو رجفان أذيني (AF)، لا نبدأ بمضادات التجلط (مثل الوارفارين) فوراً في الجلطات الكبيرة، بل ننتظر من 7 إلى 12 يوماً لتجنب حدوث نزيف داخل الجلطة (Hemorrhagic Transformation).
نقاش حول الأدوية والتقنيات الحديثة
بدائل مضادات التجلط (Watchman Device):
في حالات الرجفان الأذيني (AF)، إذا كان المريض لا يستطيع تناول مسيلات الدم (بسبب خطر النزيف المتكرر أو السقوط)، يمكن تركيب جهاز يسمى Watchman Device. هذا الجهاز يغلق "زائدة الأذين الأيسر" (Left Atrial Appendage) حيث تتكون 95% من التجلطات، وبذلك يحمي المريض من الجلطات الدماغية دون الحاجة لمسيلات قوية.
مضادات التجلط الحديثة (NOACs):
أدوية مثل (Eliquis) و (Xarelto) أصبحت مفضلة على الوارفارين (Warfarin) للأسباب التالية:
- لا تحتاج لفحص دوري للدم (INR).
- خطر حدوث نزيف دماغي معها أقل.
- فعاليتها في منع الجلطات موازية أو تفوق الوارفارين.
- لا تتأثر بنوع الغذاء الذي يتناوله المريض.
تضيق الشرايين داخل الدماغ (Intracranial Atherosclerosis):
إذا وجدنا تضيقاً في الشرايين داخل الدماغ (وليس انسداداً كاملاً)، فإن الدراسات أثبتت أن العلاج الأفضل هو العلاج الدوائي المكثف:
- مزيج من الأسبرين والبلافيكس (Dual Antiplatelet) لفترة محددة.
- السيطرة الصارمة على الكوليسترول (Statins) بحيث يكون الـ LDL أقل من 70.
- ضبط ضغط الدم والسكري وتغيير نمط الحياة.
خاتمة اللقاء وأهم التوصيات
- الوقت هو الدماغ: كل دقيقة تمر تضيع فيها ملايين الخلايا العصبية، لذا التشخيص السريع في الطوارئ هو المفتاح.
- الضغط المسموح (Permissive Hypertension): في أول 24-48 ساعة من الجلطة الانسدادية، نترك الضغط مرتفعاً قليلاً (حتى 220/120 في حالات معينة أو 180/105 بعد الـ TPA) لضمان تروية الدماغ.
- التشخيص الدقيق: تحديد نوع الجلطة (وعاء صغير، وعاء كبير، أو مصدر قلبي) هو الذي يحدد العلاج طويل الأمد لمنع التكرار.
بهذا نكون قد أنهينا الجزء الثاني من الجلطات الدماغية الانسدادية مع استعراض الحالات السريرية. نشكر الدكتور فوزي ضمين أبو خليل على هذا الشرح الوافي.
والسلام عليكم ورحمة الله وبركاته.