Nörolojik hastalıklar serimizi takip edenler için: Bu dördüncü toplantıdır ve Hemorajik İnme - Bölüm 1 hakkındadır. 4. Toplantı Slaytları: https://jpuedu-my.sharepoint.com/:b:/g/personal/eyad_aqunaibi_jpu_edu_jo/EWZ73MyAC-RLms_WDDxP0z4B-ZTM-T0OHw_qp-I7VmJ28g?e=Zr8i3I
Allah'ın bereketiyle, bugün Hemorajik İnme (Beyin Kanaması) konusunun ilk bölümüne başlıyoruz. Bu buluşmada, hemorajik inmenin tanımından, özellikle de "beyin dokusu içi kanama" (İntraparenkimal Hemoraji) türünden bahsedeceğiz. Tanımı, epidemiyolojisi (yaygınlığı), nedenleri, hastanın teşhis süreci, şikayet ettiği belirtiler ve tedavi yöntemlerini ele alacağız. Ayrıca pratik yönleri netleştirmek için iki vaka çalışmasını tartışacağız.
Başka bir belirti olmaksızın başının sol tarafında ani ve şiddetli bir ağrı yaşayan 80 yaşındaki bir hanımefendinin durumunu tartışarak başlıyoruz. Eşi, bunun sadece bir baş ağrısı olduğunu düşünerek evde ona iki adet aspirin vermiş ancak bir iyileşme olmamıştır. Ertesi gün, yine iki adet aspirin vermeye devam etmiştir. Üçüncü gün ise hasta, vücudunun sağ tarafında güçsüzlükle uyanmış ve bu durum acilen hastaneye kaldırılmasını gerektirmiştir.
Hastaneye ulaştığında, inme belirtileri (sağ taraftaki güçsüzlük) nedeniyle beyin tomografisi (kontrastsız BT taraması) çekilmiştir. Görüntüleme, beynin sol tarafında büyük boyutlu (yaklaşık 7 cm) bir kanama olduğunu göstermiştir. Burada, baş ağrısı tedavisi olarak aspirin verilmesinin en büyük hatalardan biri olduğu ortaya çıkmaktadır; çünkü aspirin kanamayı kötüleştirebilir ve hacmini artırabilir. Özellikle hastanın ilk gün motor güçsüzlük yaşamamış olması, kanama hacminin aspirin kullanımından sonra katlanarak arttığını göstermektedir.
Hatırlatmak gerekirse, İnme (Felç), oluşum mekanizmasına göre iki ana gruba ayrılır:
İnme tanımında, zamanında müdahale edilirse beyin dokusunun kalıcı ölümü gerçekleşmek zorunda değildir. Özellikle iskemik inme vakalarında pıhtı çözücü ilaçlar (tPA) veya mekanik trombektomi (pıhtının çıkarılması) kullanıldığında hasta tam iyileşme sağlayabilir.
"Kafa içi kanama" terimi birkaç türü kapsayan genel bir ifadeyken, "hemorajik inme" terimini belirli türleri ifade etmek için kullanırız. Kanama türleri şunlardır:
Tıbbi olarak "hemorajik inme" olarak kabul ettiğimiz türler üçüncü ve dördüncü türlerdir (subaraknoid kanama ve beyin dokusu içi kanama).
Açıklamak gerekirse, beyin üç katmanla (meninksler) kaplıdır:
İnmeye neden olan kanama, beyin dokusunda veya subaraknoid mesafede meydana gelendir. Epidural veya subdural kanamalar ise genellikle travma ve yaralanmalar sonucu oluşur ve geleneksel inme olarak sınıflandırılmaz.
Beyin dokusu içi kanamalar, hemorajik inme vakalarının yaklaşık %60'ını oluşturur. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 40 ila 50 bin vaka kaydedilmektedir. Ölüm oranı %50'ye kadar ulaşabilen yüksek bir seviyededir ve kanama sonrası engellilik oranı da yine %50 civarındadır. Bu durumun erkeklerde ve 55 yaşın üzerindeki bireylerde daha yaygın olduğu gözlemlenmektedir.
Yüksek tansiyona bağlı kanamalar beyin içinde belirli bölgelerde meydana gelir, en önemlileri şunlardır:
Hasta acil servise ulaştığında şu tetkikler yapılır:
Tedavi planı, durumun stabilize edilmesine ve kanamanın kötüleşmesinin önlenmesine dayanır:
Belirli durumlarda cerrahi müdahale yapılır:
Belirttiğimiz gibi, kanama beyin kabuğuna (kortikal kanama) yakınsa, nöbet geçirme olasılığı artar. Bu durumlarda, koruma amaçlı olarak epilepsi karşıtı ilaçlara (Keppra gibi) başlarız.
Yoğun bakımda, hastayı izlemek için elektroensefalografi (EEG) cihazı kullanırız; özellikle anestezi ilaçları kesildikten sonra hasta bilincini geri kazanamıyorsa, "konvülsif olmayan status epileptikus" durumunu tespit etmek için bu gereklidir. Bu durumda beyin, vücutta belirgin hareketler görülmeksizin sürekli bir nöbet halindedir ve beyin hasarını önlemek için acil tedavi gerektirir.
Şimdi, yüksek tansiyon geçmişi olan 55 yaşındaki bir kadın hastanın durumunu tartışacağız. Hasta, sürekli kusma şikayetiyle acil servise gelmiş ve bir önceki gece daha önce hiç yaşamadığı kadar şiddetli ve ani bir baş ağrısı çektiğini belirtmiştir; biz bunu derhal muayene gerektiren bir "kırmızı bayrak" (tehlike işareti) olarak kabul ederiz.
Muayene sırasında kan basıncı çok yüksekti (181/105), bilinç bulanıklığı ve vücudunun sağ tarafında güçsüzlük yaşıyordu. Bilgisayarlı tomografi (BT), beynin sol tarafındaki "bazal ganglion" bölgesinde, tansiyona bağlı kanamalar için tipik bir konumda kanama olduğunu gösterdi.
Kanama beyin karıncıklarına ulaşmadığı için kanı boşaltmak adına cerrahi bir müdahaleye gerek duyulmadı; ancak ödem ve orta hat kaymasıyla başa çıkmak için "hipertonik salin" (yüksek yoğunluklu tuzlu su) tedavisine başlandı. Bu solüsyonun amacı, kandaki sodyum oranını yükselterek (145-150 mEq/L seviyesine) şişmiş beyin dokularındaki sıvıyı çekmek ve iç basıncı düşürmektir.
Dördüncü günde, radyolojik bulguların stabilize olması ve tansiyonun kontrol altına alınmasının ardından, hastayı değerlendirmek için anestezi ilaçları kesildi. Hasta komutlara iyi yanıt verdi, bu da beşinci günde solunum tüpünün çıkarılmasına (ekstübasyon) olanak sağladı. Altıncı günde hasta tamamen uyanık ve klinik durumu stabildi.
Önceki vakada, kanama bazal ganglionların derinliklerinde ve beyin kabuğundan (korteks) uzak olduğu için nöbet ilacı verilmedi. Genel kural, kanama kortikal ise veya kabuğa çok yakınsa koruyucu tedaviye başlamaktır; çünkü bu bölge, nöbete neden olan elektriksel deşarjların üretilmesinden sorumludur.
Yoğun bakım odalarında EEG cihazının bulunması beyin kanaması hastaları için hayati önem taşır. Çoğu zaman, kanama stabilize olmasına rağmen hasta bilincini geri kazanamaz ve bunun nedeni ancak 24 veya 48 saatlik kesintisiz izleme ile tespit edilebilen görünmez nöbetlerdir (konvülsif olmayan nöbetler).
Kanamalı inme tedavisinde başarının anahtarı şunlardır:
Böylece kanamalı inme konusunun ilk bölümünü bitirmiş olduk. Bir sonraki buluşmamızda Allah'ın izniyle "subaraknoid kanama" hakkında konuşmaya devam edeceğiz.
Allah'ın selamı, rahmeti ve bereketi üzerinize olsun.