Tıkayıcı Beyin Felçleri (İskemik İnme) - Bölüm 2
Toplantı Girişi
Rahman ve Rahim olan Allah'ın adıyla. Hamd Allah'a mahsustur; salat ve selam Allah'ın Resulü'nün üzerine olsun. Değerli kardeşlerimiz, Allah'ın selamı, rahmeti ve bereketi üzerinize olsun. Değerli kardeşimiz Doktor Fevzi Damin Ebu Halil'in bizlere eşlik ettiği Nörolojik Hastalıklar kursunun bu oturumuna hoş geldiniz.
Geçtiğimiz oturumda tıkayıcı beyin felçlerini (İskemik İnme) teorik açıdan ele almıştık. Bugün ise klinik vakaları tartışacağımız (Vaka Tartışması) uygulamalı ve öğretici bir oturum gerçekleştireceğiz.
İskemik İnme Nedenlerinin Hatırlatılması:
- Büyük Damar Aterosklerozu: Şah damarı (karotis) daralması gibi durumlar, vakaların %25'ini oluşturur.
- Kardiyoembolizm (Kalp Kaynaklı Pıhtı): Atriyal Fibrilasyon gibi durumlar, vakaların %20'sini oluşturur.
- Küçük Damar Hastalıkları: Temel nedeni yüksek tansiyondur ve vakaların %25'ini oluşturur.
- Diğer Nedenler: Pıhtılaşma bozuklukları veya damar yırtılmaları (diseksiyon) gibi durumlar, vakaların %5'ini oluşturur.
- Nedeni Bilinmeyen (Kriptojenik): Vakaların %30'unu oluşturur. Son araştırmalar, bu vakaların %10'unun sürekli olmayan (paroksismal) atriyal fibrilasyondan kaynaklandığını göstermiştir.
Birinci Vaka: Küçük Damar İnmesi (Laküner İnme)
Hasta Bilgileri: 48 yaşında kadın hasta. Düzensiz yüksek tansiyon, şeker hastalığı ve anksiyete şikayetleri mevcut.
Klinik Belirtiler:
- Vücudun sağ tarafında (el ve bacak) ve yüzde güçsüzlük.
- Belirtiler bir önceki akşam başlamış.
- Uyuşma yok, konuşma normal ve başka bir nörolojik bulgu saptanmadı.
- Acil servisteki tansiyon değeri 170/90 idi.
Tetkikler:
- Beyin BT: Kanama ihtimalini dışlamak için yapıldı ve normal çıktı.
- Beyin MR: Sol tarafta derin bölgede (subkortikal) küçük bir pıhtı saptandı.
- MRA/CTA: Beyin içindeki büyük damarların açık olduğu görüldü.
- Boyun Damar Tetkiki: Her iki tarafta %50'den az daralma saptandı.
- Ekokardiyografi: Kalpte pıhtı veya yapısal bozukluk olup olmadığını kontrol etmek için yapıldı.
Teşhis ve Tartışma:
Güçsüzlük sağ tarafta, pıhtı ise sol taraftadır. Pıhtının küçük olması ve hastanın kronik tansiyon ile şeker hastası olması nedeniyle bu durum Küçük Damar Aterosklerotik İnmesi (veya Laküner İnme) olarak adlandırılır.
Önemli Not: Bu vakada hasta normal şekilde anlayıp konuşabilmektedir; çünkü pıhtı "kabuk altı" (subkortikal) bölgededir. Konuşma ve anlama merkezleri ise "beyin kabuğunda" (korteks) bulunur.
İkinci Vaka: Belirti Veren Şah Damarı Daralması
Hasta Bilgileri: 66 yaşında kadın hasta, şeker hastalığı mevcut.
Klinik Belirtiler:
- Sağ gözde 15 dakika süren ve sonra düzelen ani görme kaybı (Geçici Görme Kaybı).
- Göz doktoru tarafından yapılan muayene normal sonuçlandı.
- Tansiyon 150/90.
Ayırıcı Tanı:
Bu durum "Amaurosis Fugax" olarak adlandırılır ve bir tür Geçici İskemik Atak (GİA) kabul edilir. Gözden kaynaklanan görme kaybı ile beyinden kaynaklananı ayırt etmek gerekir; eğer hasta bir gözünü kapattığında diğerinde görme kaybı yaşıyorsa, sorun genellikle o gözü besleyen damardadır (Karotis dalı).
Tetkikler ve Sonuçlar:
- MR/BT: Normal.
- Boyun BT Anjiyo: Sağ iç şah damarında (İnternal Karotis Arter) %70 oranında daralma saptandı.
- EKO: Normal.
Tedavi Planı:
Daralma %70 oranında olduğu ve belirtilere yol açtığı için en uygun tedavi, damarı açmak için yapılan Cerrahi Müdahaledir (Karotis Endarterektomi). Buna ek olarak ilaç tedavisi (aspirin ve kolesterol ilacı) uygulanır. Çalışmalar, cerrahinin gelecekteki felç riskini %26'dan %9'a düşürdüğünü kanıtlamaktadır.
Üçüncü Vaka: "Su Bölümü" İnmesi (Watershed Stroke)
Hasta Bilgileri: 54 yaşında erkek hasta; tansiyon, şeker ve kolesterol hastası.
Belirtiler ve Sonuçlar:
- Kalp krizi nedeniyle çok düşük tansiyonla (60/30) acil servise getirildi.
- Vücudunun sağ tarafında güçsüzlük mevcut.
- Beyin MR: Ana damarların besleme bölgelerinin sınırlarında uzanan bir pıhtı saptandı.
- Boyun BT Anjiyo: Sol şah damarında %60 daralma saptandı.
Teşhis:
Bu tür felçlere Watershed (Su Bölümü) İnmesi denir. Mevcut bir damar daralması varken tansiyonun aniden düşmesi sonucu, büyük damarların besleme alanlarının kesiştiği en uç noktalara kan gitmemesiyle oluşur.
Tedavi Yönetimi:
Beyne kan akışını sağlamak için tansiyon dikkatli bir şekilde yükseltilmelidir (Kontrollü Hipertansiyon), ancak bu durum kalp sağlığı ile dengelenmelidir.
Dördüncü Vaka: Büyük Damar Tıkanıklığı
Hasta Bilgileri: 48 yaşında erkek hasta, şeker ve tansiyon hastası.
Klinik Belirtiler:
- Sağ tarafta (yüz, kol ve bacak) şiddetli güçsüzlük.
- Gözlerin sola kayması (Bakış Deviasyonu).
- Sağ görme alanında kayıp (Sağ Homonim Hemianopsi).
- Global Afazi (Tam Konuşma Bozukluğu): Hasta konuşulanı anlamıyor ve konuşamıyor.
Klinik Analiz:
Sağ taraf güçsüzlüğü ile birlikte görülen "Global Afazi", doğrudan Sol Orta Serebral Arter (Sol MCA) bölgesinde, özellikle beyin kabuğunda (korteks) bir hasara işaret eder. Belirtiler çok geniş kapsamlı olduğu için büyük bir ana damar tıkanıklığı beklenir.
Tetkikler ve Sonuçlar:
- Beyin BT: Başlangıçta normal (ilk saatlerde bu durum olağandır).
- Beyin MRA/CTA: Sol Orta Serebral Arterde (Sol MCA) tam tıkanıklık saptandı.
- Beyin MR: Damarın beslediği alanın çoğunu kapsayan geniş bir felç bölgesi saptandı.
Tedavi Yönetimi:
- TPA (Pıhtı Çözücü): Eğer hasta uygun zaman diliminde (3 ila 4,5 saat) geldiyse uygulanır.
- Mekanik Trombektomi (Pıhtı Çıkarma): Tıkanıklık büyük bir damarda olduğu için anjiyo yöntemiyle pıhtı çekilebilir; bu işlem belirli durumlarda 24 saate kadar etkilidir.
- Antikoagülan (Kan Sulandırıcı): Eğer neden Atriyal Fibrilasyon ise, büyük felçlerde kan sulandırıcılara (örneğin varfarin) hemen başlanmaz. Felçli bölgede kanama riskini (Hemorajik Transformasyon) önlemek için 7 ila 12 gün beklenir.
İlaçlar ve Modern Teknolojiler Üzerine Tartışma
Kan Sulandırıcı Alternatifleri (Watchman Cihazı):
Atriyal Fibrilasyon vakalarında, eğer hasta (tekrarlayan kanama riski veya düşme tehlikesi nedeniyle) kan sulandırıcı kullanamıyorsa, Watchman Cihazı adı verilen bir aparat takılabilir. Bu cihaz, pıhtıların %95'inin oluştuğu "sol atriyal apendiks" bölgesini kapatır. Böylece hasta, güçlü kan sulandırıcılara ihtiyaç duymadan beyin felçlerinden korunmuş olur.
Modern Antikoagülanlar (NOACs):
(Eliquis) ve (Xarelto) gibi ilaçlar, aşağıdaki nedenlerden dolayı Varfarin'e (Warfarin) tercih edilir hale gelmiştir:
- Düzenli kan testi (INR) gerektirmezler.
- Beyin kanaması riski bu ilaçlarla daha düşüktür.
- Pıhtı önlemedeki etkinlikleri Varfarin ile eşdeğerdir veya ondan daha üstündür.
- Hastanın tükettiği gıda türlerinden etkilenmezler.
Beyin İçi Arter Daralması (İntrakraniyal Ateroskleroz):
Beyin içindeki arterlerde bir daralma (tam tıkanıklık değil) tespit edersek, çalışmalar en iyi tedavinin yoğun ilaç tedavisi olduğunu kanıtlamıştır:
- Belirli bir süre için Aspirin ve Plavix kombinasyonu (İkili Antiplatelet).
- LDL seviyesinin 70'in altında olması için sıkı kolesterol kontrolü (Statinler).
- Kan basıncı ve şeker kontrolü ile yaşam tarzı değişikliği.
Görüşmenin Sonu ve En Önemli Tavsiyeler
- Zaman Beyindir: Geçen her dakika milyonlarca sinir hücresi kaybolur, bu nedenle acil serviste hızlı teşhis anahtardır.
- İzin Verilen Hipertansiyon (Permissive Hypertension): Tıkayıcı inmenin ilk 24-48 saatinde, beynin beslenmesini sağlamak için kan basıncının biraz yüksek kalmasına izin veririz (belirli durumlarda 220/120'ye kadar veya TPA sonrası 180/105'e kadar).
- Doğru Teşhis: İnme türünün belirlenmesi (küçük damar, büyük damar veya kalp kaynaklı), tekrarlamayı önlemek için uzun vadeli tedaviyi belirleyen unsurdur.
Böylece klinik vakaların incelenmesiyle birlikte tıkayıcı beyin inmeleri konusunun ikinci bölümünü bitirmiş bulunuyoruz. Bu kapsamlı açıklamaları için Doktor Fawzi Damin Abu Khalil'e teşekkür ederiz.
Allah'ın selamı, rahmeti ve bereketi üzerinize olsun.