← Korona sayfasına dön
Bu içerik otomatik olarak çevrilmiştir. Arapça orijinalini görüntüle
Allah'ın selamı, rahmeti ve bereketi üzerinize olsun. Değerli dostlar, bu ders tedavi alanında çalışanlara ve tıp, eczacılık veya hemşirelik gibi sağlık bilimleri öğrencilerine yöneliktir.
Tedavi ediciler olarak, şu an yaygın olan ve yeni tip koronavirüsün neden olduğu Kovid-19 hastalığı hakkında güncel ve belgelenmiş bilgileri nereden alabiliriz?
Elbette değerli dostlar, sürekli yayınlanan çok sayıda çalışma var ve insan bu yoğun çalışmalar arasında kaybolabilir. Peki, size işin özünü ve özetini veren, nelerin onaylandığını bildiren kaynaklara nasıl başvurabiliriz?
Örneğin Amerika özelinde, burada iki Amerikan kuruluşundan bahsedeceğim. Eğer bazı kardeşlerimizin Avrupa, Çin veya diğer kaynaklı tedavi kılavuzları varsa, ufkumuzu genişletmek adına bu verimli bir tartışmanın başlangıcı olabilir.
Bugün bahsedeceğim iki kurum şunlardır:
Aslında CDC, Kovid-19 tedavisine ilişkin tedavi kılavuzları yayınlayan NIH'e yönlendirme yapmaktadır. Bazı noktalara kısa ve hızlı bir şekilde odaklanacağım.
Örneğin CDC bize bir çalışmadan bahsediyor. Neden bu bilgiye odaklanıyorum? Çünkü pek çok kişi kuluçka süresinin sadece beş ila yedi gün sürdüğünü ve daha fazla uzamayacağını düşünüyor. Bu çalışma, virüse maruz kalma ile semptomların ortaya çıkması arasındaki ortalama sürenin 11,5 gün olduğunu söylüyor. Elbette çalışmalar arasında süreler değişebilir, ancak bunu söylemek istedim çünkü bazıları Kovid-19'lu bir arkadaşını ziyaret ettiğinde veya enfekte olduğunu bildiği bir ortama girdiğinde; beş, yedi veya on gün geçip bir şey olmayınca güvende olduğunu sanabilir. Hayır, semptomlar daha sonra da ortaya çıkabilir.
Peki ya belirtiler ortaya çıkmadan öncesi? Belirtisi olmayan bir kişi virüsü başkasına bulaştırabilir mi? CDC'ye göre "asemptomatik ve pre-semptomatik bulaşma" başlığı altında cevap yine evettir. Yani hiç belirtisi olmayan veya belirti gösterecek olan ancak henüz belirtilerin başlamadığı kuluçka dönemindeki bir kişi hastalığı başkalarına bulaştırabilir mi? Cevap evet.
Kuluçka döneminde kişi hastalığı başkalarına bulaştırabilir. Hatta dediğimiz gibi, bazı kişilerin hiçbir belirtisi yoktur ve olmayacaktır; yani bu bir kuluçka dönemi ve ardından belirti gelmesi durumu değildir, kişi virüsü taşıdığı halde hiç belirti göstermez. Bu kişiler hastalığı başkalarına bulaştırabilirler. İlgili bölüm, belirti göstermeyen kişilerin virüsü başkalarına bulaştırabileceğini vurguluyor ve kaynaklarda buna işaret eden birçok çalışmaya yer veriyor.
Ayrıca CDC'ye göre şöyle bir sınıflandırma mevcuttur:
Burada dikkat çeken nokta, Ağır hastalık (Severe) tanımının yeniden yapılmış olmasıdır; eğer kişinin oksijen doygunluğu (SPO2) %94'ün altındaysa "ağır" kabul edilir. Diğer kılavuzlara, hatta aynı kılavuzun ilk versiyonlarına bakarsanız, %90 ile %94 arasını "orta", %90'ın altını ise "ağır" kabul ediyorduk. Hayır, son güncellemelerde oksijen doygunluğu %94'ün altına düştüğünde durumun ağır kabul edildiği söyleniyor. Bunun temel nedeni, oksijen düşmeye başladığında kötüleşmenin çok hızlı olduğunu fark etmemizdir. Bu yüzden %94'ün altına düşen her vakayı ağır vaka olarak kabul ettiler.
Şimdi sürekli güncellenen kılavuzlara gelelim. Bazı bölümlerin son güncellemesi örneğin 3 Kasım'da, diğer bölümlerin ise 6 Haziran'da yapılmış olabilir. Bu, o bölümü güncellemeyi gerektirecek yeni ve önemli bir bilginin ortaya çıkıp çıkmamasına bağlıdır. Bazen bazı bölümlerin güncellenmesi gecikebilir, bu yüzden son güncelleme tarihine bakmak bizim için önemlidir.
Bu kılavuzların güzel yanı, başlangıçta "Bu kılavuzda neler yeni?" başlığı altında tam bir bölüm sunmalarıdır. Örneğin bir kişi kılavuzları bir ay önce okumuş olabilir ve her şeyi tekrar okuyup yenilikleri aramak istemeyebilir. Onlar size güncellemeleri en başta verirler ve bir önceki versiyona göre nelerin değiştiğini söylerler. Bu çok önemlidir.
Burada birçok bölüm var, ancak en çok odaklanacağım nokta bu virüsle enfekte olan hastaları nasıl tedavi edeceğimizdir. Burada geniş anlamıyla Antiviraller ve Antiviral ilaçlardan bahsediliyor. Doğrudan virüslerle savaşmak için tasarlanmış antiviraller olduğu gibi, başka amaçlarla kullanılan ancak antiviral etkisi olan ilaçlar da vardır; bunların hepsi antiviral ilaçlar başlığı altında toplanır.
Ayrıca Bağışıklık temelli tedaviler (Immune-based therapy) var, ancak bunlara çok odaklanmayacağım. Bu ilaçlar genellikle çok pahalıdır, bu yüzden detaylıca bahsetmeyeceğim. Ancak biliyorsunuz ki bu başlık altında, bağışıklıkla ilgili olduğu için Konvalesan plazma (iyileşmiş hasta plazması) yer alıyor. Kovid-19'u atlatmış bir kişiden alınan bu plazmanın etkinliği, buradaki tedavi kılavuzlarına göre aslında sınırlıdır ve çok yüksek değildir.
Yine bağışıklık temelli tedaviler başlığı altında, ileride göreceğimiz gibi önemi olan Kortikosteroidler (iltihap önleyici etkisi olan glukokortikoidler) bulunmaktadır.
Ayrıca Destekleyici tedaviler (Adjunctive therapy) başlığımız var. Bunun altında antiplatelet (trombosit önleyici) veya antikoagülan (pıhtılaşma önleyici) gibi Antitrombotik tedaviler yer alır. Ayrıca C Vitamini, D Vitamini ve Çinko takviyeleri de bu gruptadır. Acaba bu başlıklar altında ulaştığımız son sonuçlar nelerdir? Bazı şeyler size garip gelebilir, çünkü C vitamini, D vitamini ve Çinko hakkında yaygın olan genel kültür bilgilerine dayanarak hareket eden bazı hastaların uygulamalarına aykırı olabilir.
Son olarak, örneğin ACE inhibitörü (salgının başında hakkında büyük tartışmalar çıkan tansiyon ilaçları) kullanan bir kişi buna devam etmeli mi? Statin kullanan veya ibuprofen ve diklofenak gibi Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar alan bir kişi bunlara devam etmeli mi? Ayrıca hamileler ve çocuklar gibi Özel popülasyonlar için de ayrı bir bölümümüz bulunmaktadır.
Değerli dostlar, "COVID-19 Hastalarının Terapötik Yönetimi" konusuyla başlayalım. Bu bölüm pek çok şeyi özetlemektedir. En son güncellemesi yaklaşık bir buçuk ay önce, 9 Ekim 2020'de yapıldı. Hastalık şiddetini şu şekilde kategorize ettiklerine dikkat edin:
Özetle, hastalık şiddetine göre her grup için ne yapmamız gerektiğini bize söylüyor:
Hastanede olmayan veya hastanede olup oksijene ihtiyaç duymayan birinci gruptaki kişiler için "Panel" (bu kılavuzları yazmaktan sorumlu heyet), "Deksametazon kullanımına karşı tavsiyede bulunur." Yani Deksametazon kullanılmamasını önerir. Tabii ki kılavuzun kendisinde sadece Deksametazondan bahsedilmiyor; eğer o yoksa Prednizon, Prednizolon veya Hidrokortizon gibi seçenekler de var. Yani genel olarak kortizonlar.
Dolayısıyla, hastane dışındaki kişilerin COVID-19 tedavisi için kortizon almamaları tavsiye edilir. Tabii ki kortizon alan birinin felsefesi virüsü yok etmek değil, vücudun virüse verdiği tepkiyle başa çıkmaktır. Komite, genel olarak Deksametazon ve steroidlerin alınmamasını tavsiye ediyor. Elbette kişi başka bir endikasyon için steroid kullanıyorsa, örneğin astımı varsa ve zaten bir steroid kullanıyorsa, tavsiyeler içinde bunu almaya devam etmesi gerektiği belirtilmiştir, kullanmasında bir sakınca yoktur. Ancak hastane dışındaki vakalarda sadece COVID-19 için steroid alınması konusunda komite aksi yönde tavsiyede bulunmaktadır. Ayrıca burada belirli bir antiviral verilmesi yönünde de bir tavsiye bulunmadığını belirtiyorlar.
Oksijene ihtiyaç duyulan durumlarda, örneğin nazal kanül ve orta konsantrasyonda oksijen kullanıldığını varsayalım: "Bir gün boyunca 200 mg damar yoluyla Remdesivir, ardından hastaneden taburcu olana kadar dört gün boyunca günde bir kez 100 mg damar yoluyla Remdesivir." Remdesivir için tavsiye budur.
Kardeşlerim, burada parantez içinde A1, B1, C3 gibi Roma rakamlı harfler olduğunu fark edeceksiniz. Bu rakamlar ne anlama geliyor? Tedavi alanında çalışanlar bilir ki bunlar tavsiyenin güvenilirlik derecesini simgeler. Eğer sembol A1 ise, bunu güçlü bir şekilde tavsiye ediyoruz demektir. A güçlü tavsiye, B orta dereceli tavsiye, C ise zayıf tavsiye anlamına gelir. 1, 2, 3 rakamları ise kanıtın gücünü simgeler. 1, klinik çalışmaların en yüksek seviyesi olan randomize kontrollü klinik çalışma anlamına gelir. 2, randomize olmayan veya örneğin bir kohort çalışmasıdır. 3 ise uzman görüşü (expert opinion) demektir. Yani sadece o alandaki uzman kişinin görüşüdür. Tabii ki bu mesele keyfi veya rastgele değildir, ancak çoğu zaman uygulamaya ve gözleme dayanır. Örneğin birazdan göreceğiz, birçok doktor "yüzüstü yatış" (prone positioning) pozisyonunu tavsiye ediyor ve bunun kanın oksijen doygunluğu üzerindeki etkisini açıkça gördüklerini söylüyorlar. Klinik çalışmalar yapılmadığı için bunu uzman tavsiyesi olarak kabul ediyoruz ve bu tavsiye, dediğim gibi, genellikle bizzat şahit oldukları gözlemlere dayanmaktadır.
Sonuç olarak, hastanede oksijene ihtiyaç duyan ancak yüksek akış hızı gerektirmeyen kişiler için Remdesivir kullanımı önerilir ve bu yüksek bir tavsiyedir (A1). Deksametazon eklenmesi daha zayıf bir tavsiyedir (B2). Remdesivir yerine sadece Deksametazon verilmesi ise daha da zayıf bir tavsiye seviyesindedir (C3). Tavsiyenin güvenilirliği ve üzerindeki kanıtlar daha zayıftır.
Hasta hastanede ise ve yüksek akışlı veya invaziv desteğe ihtiyaç duyuyorsa, bu durumda Remdesivir ile birlikte Deksametazon verilmesi tavsiyesi daha güçlüdür. Burada dozların ve sürenin tüm gruplarda aynı olduğunu fark edeceksiniz; yani Deksametazon vermeye başladığımızda durum orta, şiddetli veya çok şiddetli olsun, her durumda aynı konsantrasyonda ve aynı süre boyunca Deksametazon verileceği söyleniyor. Burada tavsiye seviyesi yüksektir (A1). Ancak Remdesivir eklenmesi konusunda, tek başına Deksametazon kadar emin değiliz (C3). C3 denildiğinde, ne güvenilirlik seviyesinde ne de çalışmaların gücünde aynı düzeyde olmadığımız anlaşılır. Dolayısıyla en kesin olanı tek başına Deksametazon verilmesidir. Remdesivir eklenmesi konusu üzerinde daha az kanıt olan bir meseledir.
Aslında en önemli bölüm burasıdır. Kılavuzların güzel yanı, dediğim gibi güncel olmalarıdır; ancak dürüst olmak gerekirse hayal kırıklığı yaratan tarafı seçeneklerin çok sınırlı olduğunu görmenizdir. Burada sadece Deksametazon ve Remdesivir'den bahsedilmektedir.
Peki, antikoagülanlar ve antiplateletler hakkında ne söylenebilir? Yani Clexane ve Heparin gibi antikoagülanlar; Plavix ve Aspirin gibi antiplateletler. Vitamin C, Vitamin D ve Çinko hakkında durum nedir? Göreceksiniz ki bu maddelerin çoğu için verilen cevaplar "yeterli kanıt yok", "çalışmalar çelişkili", "konu hala araştırma aşamasında" ve benzeri ifadelerden oluşmaktadır.
Tabii ki değerli dostlar, rehberlerin içinde bu tavsiyelerin her biri için gerekçeler bulacaksınız. Örneğin, hastaneye yatırılmayan veya yatırılan ancak oksijene ihtiyaç duymayan hastalar için kurul neden genel olarak Deksametazon ve kortikosteroid verilmesini önermiyor? Birleşik Krallık'ta yapılan bir çalışmanın, bu hastalarda Deksametazon kullanımının bir faydasını bulamadığını belirtiyorlar. Dolayısıyla, hemen hemen her bölümde belirli bir şeye karşı olma veya lehinde olma durumunun bir gerekçesi, yani ulaştıkları bu tavsiyenin bir açıklaması veya nedeni bulunmaktadır.
Bu arada, Deksametazon ile ilgili olarak Dünya Sağlık Örgütü bile burada, durumu ağır veya kritik olan kişiler için kortikosteroid kullanımını güçlü bir şekilde tavsiye ettiğini, bunun dışındaki ağır veya kritik olmayan vakalarda ise genel olarak tedavide Deksametazon veya kortikosteroid kullanılmamasını önerdiğini belirtmektedir.
Ayrıca Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) tavsiyelerinde, önerilen veya yaygın olarak incelenen ilaçların her biri hakkında bilgi bulabilirsiniz. Örneğin, Remdesivir için seçilmiş klinik veriler kısmında, bu ilacın etkili olup olmadığını veya belirli durumlarda etkili olduğunu gösteren seçilmiş çalışmalardan bahsederler. Bu bölümlerin her birinde son güncelleme tarihini yazarlar. Size çalışmanın adını, hedef popülasyonu veya grubu, sonuçları, kısıtlamaları (çalışmanın kusurları veya eksik yönleri) ve son olarak sonucu veya yorumu (bu sonuçların açıklaması) verirler. Yani sonuç olarak bu çalışma; ilacın iyi olduğunu mu, olmadığını mı, yoksa hangi gruplar için iyi olup hangileri için olmadığını mı söylüyor, bunu açıklarlar.
Şimdi örneğin Antiviraller konusu kapsamında, Azitromisin ile birlikte veya tek başına Klorokin ve Hidroksiklorokin var. Biliyorsunuz ki başlangıçta birkaç rehber Hidroksiklorokin kullanımını tavsiye etmişti, ancak daha sonra ilacın tek başına mı, Azitromisin ile mi yoksa her ikisinin Çinko ile birlikte mi verilmesi gerektiği konusunda büyük bir tartışma çıktı. Bu ilaç hakkında çok fazla konuşulan konu var.
Şu ana kadar NIH tavsiyeleri şöyledir: Ne Klorokin ne de Hidroksiklorokin (yani ne tek başına ne de Azitromisin ile birlikte) önerilmemektedir. Ancak hastane dışındaki kişiler için -ki bu kişiler genellikle hastalığın erken evrelerindedir ve birazdan bu ilacın hastalığın erken döneminde verildiğinde daha yüksek fayda sağlayabileceğini göreceğiz- sadece klinik bir çalışma kapsamında verilmesi mümkündür. Dolayısıyla, Hidroksiklorokin'in tek başına veya Azitromisin ile denenmesi kapısı hala açıktır, ancak bu genel ve rutin bir tavsiye olarak değil, sadece klinik bir çalışma çerçevesinde her bir Covid-19 hastası için geçerlidir.
Burada da bu tavsiyelere neden ulaştıklarına dair gerekçeyi sunuyorlar. Bu arada, örneğin buradaki son güncelleme tarihinin 19 Ekim 2020 olduğuna dikkat edin. Bu tarihten sonra "COVID-19" üzerine güzel bir çalışma yayınlandı. Bu çalışmada ne yaptılar? Önceki bazı çalışmalardan farkı neydi? Birincisi, Hidroksiklorokin'in hastalığın erken bir evresinde verilmesi. İkincisi ise "stratifikasyon" denilen yöntem, yani hastaları tek bir grup olarak ele almayıp belirli şartlara ve mevcut risklere göre sınıflandırmaktır. İşte bunu yaptılar ve "düşük doz Hidroksiklorokin ile Çinko ve Azitromisin kombinasyonunun COVID-19'a karşı etkili bir terapötik yaklaşım olduğu" sonucuna vardılar. Bu ilaçların birlikte verildiğinde etkili olduğunu ve "hastaneye yatış oranlarını önemli ölçüde azalttığını" belirttiler. Yani bu üçlü kombinasyonun verildiği grupta hastaneye yatış oranı daha düşüktü ve aynı zamanda daha az ölüm gerçekleşmişti.
Şimdi tekrar belirtmek gerekirse, burada "stratifikasyon" denilen bir işlem yapıldı. Bu önemli bir noktadır; bazı çalışmalarda tüm enfekte kişilere aynı şekilde yaklaşırsanız ilacın faydasız olduğu sonucuna varabilirsiniz. Ancak popülasyonu veya bu insan grubunu alt gruplara ayırır ve ilacı belirli gruplara verirseniz, ya da bu gruplara verip belirli grupların diğerlerinden daha fazla fayda sağlayıp sağlamadığını görmek için istatistiksel bir analiz yaparsanız sonuç değişebilir. Burada yaptıkları da buydu. Yani bu üçlü kombinasyonu sadece belirli şartları taşıyanlara verdiler ve bu şartları taşıyanlar için bu üçlü tedavinin faydalı olduğu sonucuna ulaştılar.
Peki, destekleyici tedaviler hakkında ne söylenebilir? Şimdiye kadar Antiviraller dünyasından NIH rehberlerinde sadece Remdesivir'den ve belirli durumlar için Deksametazon'dan bahsedildiğini fark etmişsinizdir. Bunun dışındakileri destekleyici tedaviler olarak kabul ediyorlar. Peki bunlar hakkında kanıt var mı yok mu? Şimdi göreceğimiz şey budur.
Örneğin, antitrombotik tedaviye gelecek olursak; bu, daha önce belirttiğim gibi antiplatelet (trombosit karşıtı) ve antikoagülan (pıhtılaşma engelleyici) ilaçları kapsar. Yani Aspirin ve Klopidogrel (Plavix) dünyası ya da Heparin, Clexane ve Enoksaparin gibi ilaçların dünyasından bahsediyoruz.
En son 12 Mayıs 2020 tarihinde güncellenen tavsiyelere göre; ilk öneri, hastaneye yatırılmayan kişilerin D-dimer veya pıhtılaşma faktörlerini ölçtürmelerini destekleyen güncel bir bilgi olmadığını belirtmektedir. Yani "Evet ey hastalar, bu değerlerinizin yüksek mi düşük mü olduğunu anlamak için bunları ölçtürün" demek için bir gerekçe bulunmamaktadır.
Konuya bir giriş yapacak olursak; tromboz ve antitrombotik süreçler bizim için neden önemlidir? Muhtemelen bildiğiniz gibi, bu hastalığın patofizyolojisinin temel bir parçası, hastalığın endotel hücrelerinde hasara yol açması ve trombogeneze (pıhtı oluşumuna) neden olmasıdır. Bu pıhtılar akciğerlerde sorunlara yol açabilir, inmeye veya kalp krizine neden olabilir. Bazı insanlar miyokard enfarktüsü (kalp krizi), bazıları ise inme nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Bu arada bu pıhtılar toplardamarlarda (venöz) veya atardamarlarda (arteriyel) oluşabilir. Dolayısıyla mantık diyor ki; madem bu hastalık pıhtılaşmaya neden oluyor, o halde neden koruma sağlamıyoruz? Neden trombosit karşıtı veya pıhtı önleyici ilaçlar vermiyoruz? Teorik taraf bunu söylese de, pratik ve çalışmalar açısından durum böyle değildir. Çalışmalar, hastaneye yatırılmayan kişiler için tavsiye düzeyinin yüksek, ancak kanıtın zayıf olduğunu (A3) söylemektedir. Bu arada, kanıt piramidi hakkında "Korona ve İddiaların Çokluğu" başlıklı bir videoda detaylıca konuşmuştum; YouTube üzerinden bu başlıkla arama yaparsanız tedavi dünyasındaki kanıt düzeylerini sınıflandıran bölüme ulaşabilirsiniz.
Sonuç olarak kurul, hastane dışındaki kişiler için başka bir tıbbi gereklilik (endikasyon) olmadıkça bu ilaçlara başlanmamasını tavsiye ediyor. Diyelim ki kişinin derin ven trombozu (derin damar pıhtılaşması) var ve bu yüzden ilaç kullanıyor; evet, bu sebeple tedaviye devam etmelidir. Ancak bu ilaçları sadece Kovid-19 nedeniyle vermeyin. Kovid-19 pıhtılarından korunmak amacıyla bu ilaçlara başlamayın.
Bunun dışında, hastaneye yatırılan kişiler için geçerli olan belirli protokoller vardır. Bilindiği üzere, bir kişi hareketsiz ve yatağa bağımlıysa, hastaneye yatırılmışsa ve uzun süre yatalak kalacaksa veya hareket kabiliyeti kısıtlıysa, Kovid konusundan bağımsız olarak zaten kendisine antikoagülan verilir. Yani bu kişi sadece yatağa bağımlı olduğu için bu ilacı alacaktır. Bu nedenle, hastaneye yatırılan bu hastaların, Kovid-19 hastası olup olmadıklarına bakılmaksızın, diğer yatan hastalar gibi tedavi edilmesi gerektiği söylenmektedir.
Şimdi, başta Aspirin olmak üzere antiplateletler konusuna gelelim. Yine belirtmeliyim ki, bazı doktorlar Aspirin verme konusunda istekli olabilirler; çünkü mantıksal olarak birçok vakada arteriyel pıhtılaşma görülüyorsa, neden bu pıhtıları önlemek için Aspirin vermeyelim diye düşünebilirler. Gördüğümüz gibi, Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) bunu yapmamayı tavsiye ediyor. Bununla birlikte, yaklaşık bir ay önce yayınlanan "Aspirin kullanımı, hastanede yatan Kovid-19 hastalarında mekanik ventilasyon, yoğun bakım ünitesine yatış ve hastane içi ölüm oranlarının azalmasıyla ilişkilidir" başlıklı güncel bir çalışma bulunmaktadır. Yani Aspirin verilmesi, mekanik ventilasyon ihtiyacının, yoğun bakıma yatışın ve hastane içi ölümlerin azalmasıyla sonuçlanmıştır. Ancak burada kimden bahsediyoruz? Hastanede yatan hastalardan. NIH bu çalışmayı kabul edip tavsiyelerine dahil edecek mi? Bunu önümüzdeki günlerde göreceğiz.
Şöyle diyebilirsiniz: "Peki, eğer bu gerçekten saygın bir çalışma ise ve uluslararası bir dergide yayınlanmışsa neden buna güvenmiyoruz?" NIH, bu çalışma için belirli kısıtlamalar getirebilir; çalışmada sonuçların kabul edilmesini engelleyen belirli eksiklikler olabilir veya bu sonuç diğer çalışmalarla çelişebilir. Bu nedenle, bir sonraki duyuruya kadar NIH, arteriyel trombozdan (atardamar pıhtılaşması) korunma amacıyla Aspirin verilmesini tavsiye etmemektedir.
Değerli dostlar, NIH'de yüzüstü yatış pozisyonu ile ilgili de bir tavsiye bulunmaktadır ve bu konunun önemi hakkında bir bilinç eksikliği olduğu görülmektedir. Aslında bu konuşmayı yapmadan önce sadece güncel tavsiyeleri okumakla kalmadım, aynı zamanda yurt içindeki ve yurt dışındaki, özellikle Amerika'daki birçok doktor arkadaşımla da görüştüm. Onlara klinik tecrübelerini sordum. İletişime geçtiğim tüm doktorlar, yüzüstü yatış pozisyonunun iyi sonuçlar verdiğini doğruladılar. Yüzüstü yatış pozisyonu, hastanın karnının üzerine yatması demektir. Eğer hastanedeki bir yataktaysa karnının üzerine yatar. Eğer rahatsız olursa çenesinin, dizinin veya karnının altına yastıklar konulabilir. Ancak yüzüstü yatmak akciğerlerde sıvı birikmesini azaltır. Hepsi, bunun kandaki oksijen doygunluğu (satürasyonu) üzerindeki etkisini gördüklerini belirttiler. Sağ yana yatıp sol kolu kaldırmak veya sol yana yatıp sağ kolu kaldırmak gibi farklı varyasyonlar da olabilir. Önemli olan, hastanın bu dönemde sırt üstü düz yatma süresini azaltmasıdır.
NIH tavsiyeleri ne diyor? Kan oksijenlenmesini iyileştirmek için hasta uyanıksa yüzüstü yatışın denenmesini önermektedir. Bu tavsiyenin A1 değil, B2 düzeyinde olduğuna dikkat ediniz.
Kovid-19'dan korunma ve tedavi amacıyla C vitamini kullanımı hakkında çok şey duyuyoruz. NIH tavsiyeleri ne yöndedir? Başlangıçta C vitamininin antioksidan rolünden ve faydalarından bahsetmektedir. Ancak özellikle Kovid-19 hastaları için yeterli kanıt var mı? Tavsiyeler (C3) düzeyindedir ve bu arada altındaki diğer tavsiyeler de (C3) şeklindedir. Yani hastanın durumu ister ağır ve kritik olsun, ister orta veya hafif olsun; her durumda C vitamininin bu vakalarda önerilmesi için yeterli kanıt bulunmadığı söylenmektedir. Yeterli kanıt yoktur.
Peki ya Vitamin D hakkında ne söylenebilir? Resmi tavsiyeler, ne korunma ne de tedavi için elimizde lehine veya aleyhine tavsiyede bulunacak kadar yeterli kanıt olmadığını söylüyor. Bu yüzden dürüstçe ifade etmeliyim ki konu bu açıdan biraz moral bozucu; yani tavsiyeler merakı tam olarak gidermiyor. Ancak değerli dostlar, neden bazı doktorların bu tavsiyeye tam olarak uymadığını burada açıklayacağım. Bir doktor kendi inisiyatifiyle Vitamin D kullanımını deneyebilir. Aslında birçok durum "uzman görüşü" ile başlar; bir hasta üzerinde denenir, belirli sonuçlar alınır, ardından bir vaka raporu, sonra vaka serileri, daha sonra kohort çalışması yayınlanır ve nihayetinde randomize klinik çalışmalara kadar yükseliriz.
Vitamin D durumunda, bazı doktorlar konuyla dolaylı da olsa ilgisi olan çalışmalardan güç almaktadır. Bahsedeceğim çalışmanın üç buçuk yıllık eski bir çalışma olduğuna dikkat edin, ancak konuyla bir ilgisi var. Bu çalışma, etki değeri otuzun üzerinde olan, dünyaca ünlü ve köklü bir dergi olan BMJ'de yayınlanmıştır. Bu çalışmaya 875 kez atıf yapılmış, yani 875 başka araştırmada referans gösterilmiş veya tartışılmıştır. Sonuç olarak bu, "Akut solunum yolu enfeksiyonlarını önlemek için Vitamin D takviyesi: bireysel katılımcı verilerinin sistematik incelemesi ve meta-analizi" başlıklı güçlü ve bilinen bir çalışmadır. Sistematik inceleme ve meta-analizlerin kanıt piramidinde en üst seviyede olduğu bilinmektedir.
Bu nedenle bazı doktorlar şöyle düşünebilir: "Ben olayları birbirine bağlayacağım ve bir kıyas yapacağım; Covid-19'da bir tür enfeksiyon meydana geliyor, dolayısıyla bu eski çalışmaya dayanarak Vitamin D vereceğim, çünkü özellikle aşırı doz alınmadığı sürece oldukça güvenlidir." Bu arada, bu çalışmanın sonucu, Vitamin D eksikliği şiddetli olan hastaların solunum yolu enfeksiyonlarından korunmada en çok fayda gören grup olduğunu göstermiştir.
Bu yüzden değerli dostlar, dürüst olmak gerekirse, örneğin burada Ürdün'de ve dünyanın birçok ülkesinde erkeklerin ve özellikle kadınların Vitamin D eksikliği çektiği bilinmektedir. Bu sebeple, bana danışan birine şunu söylerim: Eğer Vitamin D seviyenizi ölçtürebiliyorsanız, ölçtürün. Eğer eksikliğiniz varsa, normal zamanlarda bile uygun dozu alarak bu eksikliği gidermenizi öneririz. Şimdi, eğer Covid-19'a yakalandıysanız veya bir hastayla temaslıysanız, bu eksikliği gidermek için Vitamin D almanız çok daha önemli ve gereklidir. Eğer test yaptırmayacaksanız -ki yaptırmanızı varsayıyoruz- bu nispeten güvenli bir dozdur. Örneğin, Covid-19'un başlangıcında olan veya belirtileri nedeniyle güçlü şüphe duyulan ve yakın zamanda tam bir Vitamin D kürü almamış bir kişi için, test yaptırmamış olsa bile, toplam miktarı 100.000 uluslararası birimi geçmeyecek şekilde bir doz reçete edilmesi uygun olabilir.
Ayrıca, birkaç ay öncesine ait "Vitamin D eksikliği Covid-19'un şiddetini artırır mı?" başlıklı güncel bir çalışma daha bulunmaktadır. Burada, Vitamin D eksikliğinin iltihaplı sitokinleri artırdığından bahsediliyor. Her ne kadar "sitokin fırtınasının" Covid-19'da ne kadar büyük bir rol oynadığı tartışmalı hale gelmiş olsa da, şu anki bilgilere göre Vitamin D eksikliği bu sitokinleri artırarak hastaya zarar vermekte ve pıhtılaşmayı tetiklemektedir. Dolayısıyla, Vitamin D eksikliği olan birinin Covid-19'a yakalandığında veya şüphelendiğinde Vitamin D almaya başlaması son derece mantıklı ve makuldür. Örneğin on gün veya iki hafta boyunca günlük 10.000 uluslararası birim alınabilir; eğer iki hafta alınacaksa beş gün alıp iki gün ara vererek devam edilebilir.
Peki değerli dostlar, Çinko hakkında ne diyebiliriz? Örneğin Ürdün'de eczanelerde Çinko tükendi. Birçok kişi Covid-19'dan korunmak için, bazıları ise şüphelendiğinde veya hastalığı kesinleştiğinde tedavi amaçlı Çinko almaya başladı. Bu konuda dikkatli ve hassas olunması gereken önemli bir bilgi var. Öncelikle, tedavi konusunda elimizde yeterli bilgi yok. Eğer Covid-19 hastasıysanız, Sağlık Enstitüleri size Çinko almanız veya almamanız konusunda tavsiye verecek kadar yeterli veri olmadığını söylüyor. Korunma konusunda ise, kanıt düzeyi zayıf olsa da Çinko alınmamasını tavsiye ediyorlar.
Neden mi? Bir erkeğin günlük alması gereken Çinko miktarı 11 miligram, hamile olmayan bir kadının ise 8 miligramdır. Bu miktar genellikle gıdalardan karşılanır. Peki, fazladan Çinko alırsam ne olur? Bazılarının önerdiği gibi 25 veya 50 miligramlık yüksek dozlar kullanmanın sorunu nedir? Uzun süre yüksek dozda Çinko almak, vücutta bakır eksikliğine yol açabilir. Bu durum kan sorunlarına neden olabilir ki bunlar geri döndürülebilir; ancak sinir sisteminde geri dönüşü olmayan hasarlara da yol açabilir.
Bu yüzden kardeşlerim, eğer bir kişi Covid-19 hastasıysa ve bir, iki veya üç hafta Çinko kullanacaksa, bu süre bahsettiğimiz yan etkilerin oluşması için yeterli değildir. Ancak bir kişi "Ülkede Covid-19 olduğu sürece Çinko almaya devam edeceğim" derse, ona "Hayır" deriz; çünkü bu durumun miktarını ve süresini belirleyen klinik bir çalışma yoktur. Aylarca 25 veya 50 miligram gibi yüksek dozlarda Çinko kullanmak gerçekten zararlı olabilir. Bu nedenle, eğer Covid hastasıysanız veya belirtileriniz varsa, on gün veya iki hafta Çinko kullanmanızda bir sakınca yoktur ve yan etki yapması beklenmez. Fakat korunma amacıyla aylarca kullanmak sağlığınıza zarar verebilir.
Peki ya NSAİİ'ler hakkında ne demeli? Örneğin bugün kız kardeşlerimizden biri bana bir mesaj göndererek bu konu hakkındaki düşüncemi sordu. Bir beyefendi, "Arkadaşlar, Voltaren iğnelerine çok dikkat edin" şeklinde bir paylaşım yapmış. Voltaren bildiğiniz gibi diklofenaktır ve NSAİİ grubundan bir ilaçtır. Bu iğnelerin ölümcül olabileceğini söyleyerek akrabalarınız ve sevdikleriniz arasında yaymanızı istemiş. Doğrusu bu konuda bir korku iklimi oluşturulmuş durumda. Aslında Voltaren veya bu gruptaki diğer ilaçların, Kovid-19 hastalarına genel popülasyondan daha fazla zarar verdiğine dair hiçbir kanıt yoktur. Bu ilaçların genel olarak insanlarda mide ülserine veya böbrek sorunlarına yol açabileceği bilinmektedir ve bazı gruplar bu yan etkilere karşı daha hassastır. Ancak bunun dışında, bu ilaçlar çok yaygın olarak kullanılmaktadır, bazen vazgeçilmezdirler ve diğer alternatif ilaçlardan daha güvenli olabilirler.
Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin (NIH) bu konudaki tavsiyesi şöyledir: "Eşlik eden bir hastalık nedeniyle steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar kullanan Kovid-19 hastaları", örneğin romatoid artrit gibi bir hastalık nedeniyle bu ilaçları alan kişiler, tedavilerine devam etmelidirler; tedaviyi kesmelerine gerek yoktur. Ayrıca NIH, Kovid-19 hastaları ile diğer kişiler arasında bu ilaçların ve asetaminofenin (yani Panadol veya Tylenol) kullanımı açısından bir fark olmadığını belirtmektedir. Yani birisi çıkıp "Ben Kovid hastası olduğum için sadece Panadol alacağım, bu ilaçları almayacağım" diyebilir. Ancak uzmanlar hayır diyor. Eğer doktorunuz, örneğin yüksek ateşiniz olduğu için dönüşümlü olarak bir kez Panadol, bir kez NSAİİ almanızı tavsiye ettiyse, sizin için geçerli olan tavsiyeler Kovid-19 olmayan bir kişiyle aynıdır.
Burada belirtildiğine göre, 2020 yılının Mart ayı ortalarında bu ilaçların zarar verebileceğine dair bazı raporlar çıkmış ve Kovid-19'da belirli bir mekanizma üzerinden açıklama yapılmıştı. Ancak daha sonra Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), bu ilaçların Kovid-19 hastalarına özel olarak zarar verebileceğine dair hiçbir kanıt olmadığını açıkladı. Bu nedenle hastalara, NSAİİ'leri Kovid-19 öncesinde doktorlarının tavsiye ettiği şekilde, aynı dozlarda ve aynı yöntemle kullanmaya devam etmelerini önerdi.
Elbette NIH tavsiyelerinde daha birçok kural var ancak ben sadece bazılarıyla yetinmek istedim. Değerli dostlar, amacım her gün çıkan bu devasa çalışma yığını arasında kaybolmamanız için, size güncel özeti sunan nispeten güvenilir kaynaklara nasıl başvurabileceğinizi göstermekti. Gerçekten de artık yüzlerce, hatta daha fazla çalışma var. Bu yoğun bilgi akışı, özellikle sonuçların bazen çelişkili olması nedeniyle insanın kendini kaybolmuş hissetmesine neden olabiliyor.
Bu tavsiyeleri hazırlayan kurul, genellikle çalışmaların sonuçlarını değerlendirmek, aralarında karşılaştırma yapmak ve hangi çalışmanın sonuçlarını kabul etmemize engel olacak sınırlamaları veya kusurları olduğunu belirlemek için iyi yöntemlere sahiptir. Bir kez daha umuyorum ki bu video, bazı arkadaşların bahsettiğimizden farklı tavsiyeler içeren başka kılavuzlar getirmesiyle bir tartışma başlatır ve biz de bilgilerimizi anbean güncelleriz. Yüce Allah'ın ellerimizle insanlara fayda sağlamasını nasip etmesini dilerim. Allah sizi mübarek kılsın, Allah'ın selamı üzerinize olsun.