إياد قنيبي
→ عودة إلى كورونا

كوفيد 19-محاضرة للعاملين في المجال العلاجي وطلابه

٢٣ نوفمبر ٢٠٢٠
النص الكامل للمقطع

.السلام عليكم ورحمة الله، أيها الكرام هذه المحاضرة موجهة للعاملين في المجال العلاجي ولطلاب العلوم الطبية سواء طب أو صيدلة أو تمريض.

مصادر المعلومات الموثوقة

من أين نحصل على معلومات موثقة محدثة كمعالجين فيما يتعلق بالمرض المنتشر الآن وهو كوفيد تسعة عشر الناتج عن فيروس كورونا المستجد؟

طبعاً يا كرام هناك عدد كبير جداً من الدراسات التي تصدر باستمرار، والواحد ممكن يضيع في النهاية بين هذه الدراسات المتزاحمة. فكيف نرجع إلى مصادر تعطيك الزبدة والخلاصة وتخبرك بما تم اعتماده؟

أمريكياً مثلاً، هنا سأتكلم عن منظمتين أمريكيتين، وممكن يكون هذا نواة وبداية لمناقشة مثمرة إذا كان بعض الإخوة عندهم إرشادات علاجية أوروبية، صينية، أو مصادر أخرى بحيث نوسع آفاقنا في علاج هذا المرض.

المؤسستان اللتان سوف أتكلم عنهما اليوم هما:

  • CDC (Center of Disease Control) مركز السيطرة على الأمراض الأمريكي.
  • NIH (National Institute of Health) أيضاً الأمريكي.

في الواقع، CDC تحيل على الـ NIH والتي نشرت إرشادات علاجية متعلقة بعلاج مرض كوفيد 19. سوف أركز على بعض النقاط بشكل مختصر وسريع.

معلومات مهمة من CDC

فترة الحضانة

مثلاً، CDC تقول لنا أن إحدى الدراسات – ولماذا أركز على هذه المعلومة؟ لأن الكثيرين يظنون أن فترة الحضانة تمتد فقط خمسة إلى سبعة أيام لن تطول أكثر من ذلك – هذه الدراسة تقول أنه بالمتوسط كانت الفترة الفاصلة ما بين التعرض للفيروس وظهور الأعراض 11.5 يوم. طبعاً تتراوح الفترات بين الدراسات، لكن وددت أن أقول ذلك لأن البعض قد يظن أنه إذا زرت صديقاً مصاباً بالكوفيد 19، أو دخلت بيئة أعلم أنها موبوءة، ومرت خمسة أيام، سبعة أيام، عشرة أيام ولم يحصل شيء، خلاص أنا في الأمان. لا، ممكن تظهر الأعراض بعد ذلك.

انتقال العدوى قبل ظهور الأعراض

طيب، ماذا عن قبل ظهور الأعراض؟ هل يمكن لشخص ليس عنده أعراض أن ينقل العدوى لشخص آخر؟ الجواب نعم أيضاً حسب CDC تحت عنوان "asymptomatic and pre-symptomatic transmission". يعني هل يمكن لشخص ليس عنده أعراض؟ أو شخص ستحدث عنده أعراض لكن في فترة الحضانة التي لم يظهر عليه أعراض فيها بعد؟ هل يمكن لهذا الشخص أن ينقل المرض للآخرين؟ والجواب نعم.

في فترة الحضانة يمكن للشخص أن ينقل المرض للآخرين، بل وبعض الأشخاص كما قلنا ليس عنده أعراض ولن تكون عنده أعراض، يعني ليس أنه فترة حضانة ثم تظهر أعراض، لا هو لم تظهر عليه أعراض أصلاً لكنه حامل للفيروس. هؤلاء ممكن ينقلوا المرض للآخرين. وتؤكد الفقرة في النهاية أن الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض يمكن أن ينقلوا الفيروس لأشخاص آخرين، ويذكرون دراسات كثيرة في المراجع تدل على ذلك.

تصنيف شدة المرض

أيضاً حسب CDC هناك تصنيف لـ:

  • Mild illness (الخفيف)
  • Moderate (المتوسط)
  • Severe (الشديد)
  • Critical illness (الحالات الحرجة)

يلفت النظر هنا أن Severe illness أعيد تعريفه بحيث أنه إذا كان الشخص عنده الـ SPO2 أقل من 94% يعتبر severe. لو رجعت إلى guidelines أخرى، وربما حتى نفس guidelines في الإصدارات الأولى منها، كنا نقول إذا كان من 90% إلى 94% نعتبره moderate متوسط، وإذا كان أقل من تسعين حينئذ نعتبره severe. لا، هنا يقولون في التحديثات الأخيرة إذا نزل إشباع الأكسجين عن 94% نعتبر الحالة شديدة. والعلة الدافعة له هو أننا لاحظنا أن الشخص إذا بدأ بالنزول يصبح التدهور سريعاً، وبالتالي اعتبروا أي حالة تنزل عن 94% اعتبروها حالة severe، حالة شديدة.

إرشادات NIH العلاجية

طيب الآن إذا جئنا للـ guidelines وهي محدثة أولاً بأول طبعاً. أولاً بأول يعني بعض الـ sections بعض الأقسام يقول لك آخر تحديث كان في 3/11، sections أخرى آخر تحديث كان في 6/6 مثلاً. فبحسب ما إذا استجدت معلومات مهمة تحتاج أن نحدث معها هذا القسم أو لا. وربما أيضاً أحياناً يتأخرون في تحديث بعض الأقسام، ولهذا يهمنا أن ننظر إلى آخر تحديث متى كان.

الجميل في هذه الـ guidelines في البداية يعطونك section كامل يقول "ما الجديد في هذه الإرشادات؟" يمكن شخص مثلاً اطلع على الإرشادات قبل شهر، مش حاب يرجع يقرأها مرة أخرى ويبحث عن الجديد فيها. لا، يعطونك التجديدات أو التحديثات في البداية. يعطونك إياها في البداية، يقولون لك ما الجديد عما كان في آخر نسخة من الإرشادات العلاجية؟ فهذا مهم.

أقسام الإرشادات العلاجية

أيضاً عندنا هنا أقسام كثيرة، يمكن أكثر شيء سأركز عليه هو كيف نعالج هؤلاء المرضى المصابين بالفيروس؟ يتكلم هنا عن الـ Antivirals والـ Antiviral drugs طبعاً بمفهومها الواسع. هناك antivirals بمعنى أنها صممت لتكون antivirals لتشتغل على أو لتكافح الفيروسات، وهناك antivirals أدوية أخرى تستخدم لأغراض أخرى، كل هذه تشمل تحت عنوان antiviral drugs.

عندنا أيضاً Immune-based therapy ولن أركز عليها. هذه الأدوية بالعادة باهظة الثمن فلن أتكلم عنها باستطراد. ولكن تعلمون أنه تحت هذا العنوان عندنا Convalescent plasma لأنها متعلقة بالـ immunity. Convalescent plasma هي المصل المأخوذ من شخص تعافى من الكوفيد 19، ويعني حسب الإرشادات العلاجية هنا فعالية هذه الأمصال محدودة في الواقع وليست عالية.

تحت هذا العنوان أيضاً، تحت عنوان الـ Immune-based، عندنا Corticosteroids والتي لها أهمية كما سنرى. يعني الكورتيكوستيرويدس، الجلوكوكورتيكويدس، التي لها فعالية في مضادة الالتهاب (inflammation).

عندنا أيضاً عنوان خاص بـ Adjunctive therapy (العلاجات المساندة)، ويندرج تحتها الـ Antithrombotic therapy سواء كانت antiplatelet (مضادات الصفيحات) أو anticoagulant (مضادات التجلط). وعندنا الـ Vitamin C, Vitamin D, Zinc supplementation. يا ترى ما آخر ما توصلنا إليه تحت هذه العناوين؟ هناك أشياء قد تكون غريبة بالنسبة لكم، لأنها خلاف الشائع المعمول به عند بعض المرضى، لربما الذين يتصرفون بناء على الثقافة العامة المشاعة حول الـ Vitamin C, D, Zinc وما إلى ذلك.

ومن ثم عندنا يعني مثلاً شخص يأخذ ACE inhibitor (أدوية الضغط التي ثارت حولها ضجة كبيرة في بداية المرض في بداية الوباء). هل يستمر في أخذ الـ ACE inhibitor ولا لا؟ شخص بيأخذ Statins، شخص يأخذ Non-steroidal anti-inflammatories مثل الآيبوبروفين والديكلوفيناك وما إلى ذلك. هل يستمر في أخذها أم لا يستمر؟ وأيضاً عندنا section خاص بـ Special populations كالحوامل والأطفال وغيرهم.

إدارة العلاج للمرضى المصابين بكوفيد-19

طيب نبدأ يا كرام بالـ "Therapeutic Management of Patients with COVID-19". هذا الفقرة يلخص الكثير. آخر تحديث له كان من شهر ونصف تقريباً في التاسع من أكتوبر 2020. ولاحظوا أنه يقسم الـ disease severity (شدة المرض) إلى:

  1. Not hospitalized: أشخاص ليسوا في المستشفى أو في المستشفى لكنهم لا يحتاجون supplemental oxygen (لا يحتاجون أكسجين حتى يحافظوا على نسبة إشباع كافية).
  2. Hospitalized and require supplemental oxygen: لكن لا يحتاجون high flow oxygen ولا ventilators.
  3. Hospitalized and require oxygen delivery through a high flow device or non-invasive ventilation.
  4. Hospitalized and require invasive mechanical ventilation: invasive إذن بيصير في إدخال مثلاً intubation أو ECMO (extra corporeal membrane oxygenation). أظن هذه غير موجودة أصلاً في بلادنا هنا، اللي هي يعني كيف فكرة الهيمودياليسس أنك تطلع الدم وتنظفه بديلاً عن الكلية، هنا نفس الشيء ولكن بديلاً عن الرئتين. يستخرجون الدم يمر على membranes وبيصير في عملية إشباع لهذا الدم بالأكسجين ثم يعاد الدم إلى الشخص. فهذه extra corporeal membrane oxygenation تشبه فكرة الهيمودياليسس ولكن هنا الفكرة ليست التخلص من مواد ضارة كما في حالة الهيمودياليسس وإنما إشباع الدم بالأكسجين.

إذن يقول لنا الخلاصة ماذا نفعل مع كل فئة بحسب الـ severity:

الفئة الأولى: Not Hospitalized / No Supplemental Oxygen

في الفئة الأولى الأشخاص اللي مش في المستشفى أو في المستشفى لكن لا يحتاجون أكسجين، يقول لنا هنا "The Panel" (الهيئة المشرفة على كتابة هذه الإرشادات) "recommends against the use of Dexamethasone". يعني تنصح بعدم استخدام الديكساميثازون. وطبعاً عندنا هنا يعني في الإرشادات نفسها يقولون مش بس الحديث عن ديكساميثازون، إذا ديكساميثازون مش موجود فعندنا بريدنيزون، مثال بريدنيزولون، هايدروكورتيزون. إذن الكورتيزونات بشكل عام.

فإذن التوصية للأشخاص خارج المستشفى ألا يأخذ الكورتيزون لعلاج الكوفيد تسعة عشر. طبعاً يعني اللي بيأخذ الكورتيزون الفلسفة ليس القضاء على الفيروس وإنما التعامل مع تفاعل الجسم مع الفيروس. فيقول لنا اللجنة توصي بعدم أخذ الديكساميثازون والستيرويد بشكل عام. طبعاً إذا كان الشخص بيأخذ ستيرويد لـ indication آخر، مثلاً شخص عنده ربو (asthma) وalready بيأخذ واحدة من الستيرويدز، يعني هو موجود داخل التوصيات أنه سيستمر عليه أن يستمر في أخذها، ما في مشكلة يأخذها. لكن أنه نأخذها لأجل الكوفيد تسعة عشر في الحالات خارج المستشفى، فاللجنة توصي بخلاف ذلك. طبعاً هنا يقولون ليس هناك توصية بإعطاء antiviral معين.

الفئة الثانية: Hospitalized & Require Supplemental Oxygen (not high flow/ventilators)

طيب في الحالات التي تحتاج أكسجين، لنفترض مثلاً nasal cannula وبتركيز معتدل من الأكسجين: "Remdesivir 200 mg IV for one day followed by Remdesivir 100 mg IV once daily for four days until hospital discharge". إذن هذه هي التوصية بالنسبة للـ Remdesivir.

طبعاً تلاحظون يا إخوان هنا بين قوسين عندنا أحرف مثلاً A1، B1، C3، بالأرقام الرومانية. ماذا تعني هذه الأرقام؟ الذي يعمل في مجال العلاجات يعرف أن هنا ترمز لمدى الموثوقية في التوصية. يعني إذا كان الرمز A1 فيعني نحن نوصي بذلك وبقوة. A توصية قوية، B توصية متوسطة، C توصية ضعيفة. أما الأرقام 1, 2, 3 فترمز إلى قوة الدليل. 1 يعني randomized controlled clinical trial وهي أعلى مستوى من الدراسات الكلينيكية. 2 بيكون non-randomized أو عندنا مثلاً cohort study. 3 نقول expert opinion. يعني هو مجرد رأي الشخص الخبير في المجال. طبعاً مش المسألة برضو يعني بالهوى وعشوائية ولكن كثيراً ما يكون مبنياً على ممارسة وعلى مشاهدة من هذا. يعني مثلاً سنرى بعد قليل كثير من الأطباء يوصي بالـ prone positioning (الانكفاء) أن المريض يكون على بطنه، ويقولون أننا رأينا بوضوح أثر ذلك على إشباع الدم بالأكسجين. فنقول بما أنه لم تتم هناك دراسات كلينيكية سنعتبر ذلك توصية خبراء، وهذه التوصية كما قلت كثيراً ما تكون مبنية على المشاهدة التي عاينوها.

إذن عندنا هنا للناس اللي بيحتاجوا أكسجين في المستشفى ولكن مش high flow rate، يوصى باستخدام Remdesivir وهذه توصية عالية (A1). إضافة الديكساميثازون أضعف (B2). مستوى التوصية بها أضعف. إعطاء ديكساميثازون بديلاً عن Remdesivir برضو مستوى التوصية هنا أضعف (C3). الموثوقية في التوصية أضعف والدليل عليها أضعف.

الفئة الثالثة والرابعة: Hospitalized & Require High Flow / Invasive Ventilation

إذا كان المريض في المستشفى ويحتاج يعني ما ستعرفه عندنا في هذه الحالة التوصية أقوى بإعطاء الديكساميثازون مع Remdesivir. وتلاحظون هنا أن الجرعات والمدة نفسها في كل الفئات، يعني إذا بدأنا بإعطاء الديكساميثازون فسواء كانت الحالة moderate أو severe أو more severe في كل هذه الأحوال يقولون سنعطي نفس التركيز ولنفس المدة من الديكساميثازون. طيب ومستوى التوصية هنا عالي (A1) أو ديكساميثازون مع Remdesivir. تلاحظون هنا إضافة الـ Remdesivir نحن لسنا واثقين منها بدرجة الديكساميثازون alone (C3). يعني لما يقول لك C3 إذن يعني لسنا بنفس المستوى في الموثوقية ولا حتى قوة الدراسات. فالثابت أكثر إعطاء ديكساميثازون alone. إضافة الـ Remdesivir مسألة يعني عليها أدلة أقل.

إذن هذا أهم فقرة حقيقة. الجميل كما قلت في الـ guidelines أنها محدثة، لكن بصراحة المخيب للآمال أنكم تلاحظون الخيارات محدودة جداً. الحديث هنا عن ديكساميثازون وRemdesivir.

الأدوية المساعدة (Adjunctive Therapies)

طيب ماذا عن الـ anticoagulants، antiplatelets؟ يعني anticoagulants مثل كليكسان، هيبارين. antiplatelets كالبلافيكس والأسبرين. ماذا عن الفيتامين سي وفيتامين دي وزنك؟ سترون أن أكثر هذه الأشياء يكون الجواب "ليس هناك دليل كافي"، "الدراسات متضاربة"، "ما زال الموضوع قيد الدراسة"، وعبارات من مثل ذلك.

طبعاً يا كرام في داخل الإرشادات سوف تجد التبرير لكل من هذه التوصيات. يعني مثلاً للمرضى الذين لم يدخلوا المستشفى أو أدخلوا ولكن لا يحتاجون أكسجين، لماذا توصي اللجنة بعدم إعطاء ديكساميثازون والكورتيكوستيرويد بشكل عام؟ يقولون أن هناك دراسة تمت في اليونايتد كينغدوم ولم تجد فائدة في هؤلاء المرضى لإعطاء الديكساميثازون. إذن في كل section تقريباً هناك rationale for recommending against أو for شيء معين، يعني التبرير أو التعليل لهذه التوصية التي يخرجون بها.

بالمناسبة، حتى منظمة الصحة العالمية فيما يتعلق بالديكساميثازون تقول هنا أنها توصي بقوة باستخدام الكورتيكوستيرويدس للأشخاص الذين عندهم حالة شديدة أو حرجة، بينما ما عدا ذلك، الحالات اللي ما هي شديدة ولا حرجة، توصي منظمة الصحة العالمية بعدم استخدام الديكساميثازون أو الكورتيكوستيرويدس بشكل عام في العلاج.

أيضاً في توصيات الـ NIH تجدون يا كرام معلومات عن كل دواء من الأدوية الموصى بها أو المدروسة بشكل واسع. مثلاً Remdesivir selected clinical data، يتكلمون عن دراسات منتقاة فيما يتعلق بهذا الدواء والتي دلت على أنه نعم له فعالية أو ليس له فعالية أو له فعالية في حالات معينة. وكل قسم من هذه الأقسام يكتبون عندها متى تم تحديثه آخر مرة. فيعطونك اسم الدراسة، ومن الـ population أو الفئة المستهدفة فيها، ما هي النتائج، ما هي الـ limitations (عيوب الدراسة أو وجه النقص فيها)، وفي النهاية ما هو الـ conclusion أو الـ interpretation (التفسير لهذه النتائج). يعني في المحصلة هذه الدراسة تقول الدواء جيد ولا مش جيد ولا جيد لأي فئات وغير جيد لأي فئات وهكذا.

الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين

طيب الآن مثلاً عندنا ضمن موضوع الـ Antivirals، عندنا Chloroquine and Hydroxychloroquine with or without Azithromycin. تعرفون أنه في البداية يعني أوصت عدة guidelines باستخدام الهيدروكسي كلوروكين، ثم بعد ذلك ثار لغط كبير حول الدواء يعطى وحده أو لا يعطى أو ممكن يعطى مع الأزيثرومايسين أو يعطى الاثنان مع الزنك. هناك كلام كثير عن هذا الدواء.

حتى الآن توصيات الـ NIH هي كما يلي: لا Chloroquine ولا Hydroxychloroquine (يعني لا لوحدها ولا مع الأزيثرومايسين) بينما الناس اللي خارج المستشفى، وبالمناسبة هؤلاء الناس عادة هم المراحل المبكرة من المرض، يعني سنرى بعد قليل أن هذا الدواء قد يكون له منفعة أعلى إذا أعطي مبكراً في المرض، إلا إذا كان ذلك ضمن دراسة كلينيكية. إذن لا زال الباب مفتوحاً لتجربة الـ Hydroxychloroquine لحاله أو مع الـ Azithromycin ولكن أن يكون ذلك ضمن دراسة كلينيكية، ضمن دراسة كلينيكية وليس يعني كتوصية عامة روتينية لكل مريض مصاب بالكوفيد تسعة عشر.

طيب وهنا أيضاً يعطون الـ rationale (التبرير) لماذا خرجوا بهذه التوصيات. بالمناسبة مثلاً لاحظوا هنا آخر تاريخ للتحديث هو 19/10/2020. بعد هذا التاريخ خرجت دراسة جميلة تقول "COVID-19". في هذه الدراسة ما الذي فعلوه؟ ما الذي تميز به عن بعض الدراسات السابقة؟ إعطاء الهيدروكسي كلوروكين في مرحلة مبكرة من المرض، هذا واحد. رقم اثنين ما يسمى بالـ "stratification" أنك تعمل تقسيم للمرضى، لا تعملهم كلهم كفئة واحدة، تفرزهم بحسب شروط معينة، بحسب risks معينة موجودة. فهذا الذي فعلوه وخرجوا بتوصيات أو بنتيجة أنه "low dose Hydroxychloroquine with Zinc and Azithromycin was an effective therapeutic approach against COVID-19" أن هذه الأدوية كانت فعالة إذا أعطيت معاً ضد الـ COVID-19 وأنها "significantly reduced hospitalization" قللت الإدخال إلى المستشفى، يعني المجموعة التي أعطيت هذا الثلاثي كانت نسبة الداخلين منهم للمستشفى أقل، وكذلك كان هناك عدد أقل من الوفيات.

الآن مرة أخرى هنا حصل شيء اسمه "stratification" وهذه نقطة مهمة أنك في بعض الدراسات تعامل كل المصابين معاملة واحدة قد تخرج بنتيجة أن هذا الدواء غير مفيد، لكن إذا قسمت الـ population أو هذه الفئة من الناس قسمتهم إلى مجموعات وأعطيت الدواء لمجموعات معينة ثم رأيت النتيجة أو أعطيت لهذه المجموعات لكن عملت تحليل إحصائي حتى ترى إن كانت مجموعات معينة تستفيد أكثر من مجموعات أخرى، فهذا الذي فعلوه هنا. يعني أعطوا هذا الثلاثي فقط لمن انطبقت عليهم شروط معينة وخرجوا بنتيجة أن هذا الثلاثي مفيد لمن تنطبق عليهم هذه الشروط.

العلاجات المساندة (Adjunctive Therapies)

طيب، الآن ماذا عن الـ Adjunctive Therapies، الأدوية المساندة؟ إذن لحد الآن لاحظوا من عالم الـ Antivirals، الحديث فقط عن Remdesivir في الإرشادات من NIH، والحديث أيضاً فقط عن الـ Dexamethasone لحالات معينة، ويعتبروا ما عدا ذلك أدوية مساندة، هل عليها دليل أو لا؟ هذا ما سنراه الآن.

مضادات التخثر (Antithrombotic Therapy)

مثلاً بالنسبة لأنتي ثرومبوتك ثيرابي وهذا يشمل كما ذكرت اللي هي antiplatelet وanticoagulant، يعني عالم الأسبرين والكلوبيدوغريل (بلافيكس) أو عالم مثلاً هيبارين والكليكسان والإنوكسابارين وما إلى ذلك.

التوصية آخر تحديث كان في 12/5/2020 والتوصية الأولى تقول أنه في الأشخاص الذين لم يدخلوا إلى المستشفى ليس هناك حالياً معلومات تدعم أن يقيسوا الـ D-dimer أو معاملات التخثر، علامات التخثر مثل D-dimer. يعني ليس هناك مبرر للتوصية بأن نعم أيها المرضى قيسوا هذه الأشياء لنعرف إن كانت مرتفعة عندكم أو منخفضة أو ما إلى ذلك.

طبعاً كتمهيد للموضوع لماذا يهمنا الـ thrombosis والـ antithrombotic؟ لعلكم تعلمون أنه جزء أساسي من الـ pathophysiology لهذا المرض أن المرض يسبب تلفاً في الـ endothelial cells ويسبب thrombogenesis (تكون لجلطات)، وهذه الجلطات ممكن تعمل مشاكل في الرئة، ممكن تعمل جلطة دماغية، ممكن جلطة قلبية. بعض الناس توفوا بالـ myocardial infarction (احتشاء قلبي)، بعضهم بـ stroke. وقد تكون هذه الجلطات بالمناسبة أيضاً وريدية وقد تكون شريانية، ممكن تكون بالـ veins أو بالـ arteries. وبالتالي المنطق يقول أنه مادام هذا المرض يسبب تخثرات، إذا فلماذا لا نعطي وقاية؟ نعطي مضادات الصفيحات أو مضادات الجلطات. هذا ما يقوله الجانب النظري من ناحية نظرية، لكن من ناحية عملية من ناحية الدراسات يعني لا لا تقول ذلك. وإنما تقول الأشخاص الذين لم يدخلوا المستشفى مستوى التوصية عالي، الدليل ضعيف (A3). وهذا ما تعنيه. وبالمناسبة تكلمت إلى حد ما عن هرم الأدلة في حلقة بعنوان "كورونا وكثرة الادعاء" إذا بحثت على اليوتيوب "كورونا وكثرة الادعاء" بيطلع لك حلقة تصنف مستويات الأدلة في عالم العلاجات.

فإذاً توصي اللجنة بعدم إعطاء هذه الأدوية لأنه يجب ألا نبدأ بهذه الأدوية للناس اللي هم خارج المستشفى إلا إذا كان هناك indication آخر. لنفرض أن الشخص عنده deep vein thrombosis (جلطة في الأوردة العميقة) ويأخذ لهذا السبب، نعم لهذا السبب استمر في العلاج. لكن لا تعطي هذه الأدوية علشان الكوفيد تسعة عشر. لا تبدأ بهذه الأدوية وقاية من تجلطات الكوفيد تسعة عشر.

طيب ما عدا ذلك، الناس الذين أدخلوا المستشفى يقولون يعني هناك توصيات مرعية في الأشخاص الذين يدخلون المستشفى. معروف أنه الشخص إذا كان immobile وbedridden، إذا كان دخل المستشفى وسيبقى طريح الفراش أو قليل الحركة لفترات طويلة بطبيعة الحال أصلاً سيعطى anticoagulant بغض النظر عن موضوع الكوفيد. يعني هذا الشخص لمجرد أنه bedridden سوف يعطى الدواء. وبالتالي يقولون هنا سوف نعامل هؤلاء المرضى المدخلين للمستشفى كما نعامل غيرهم من المدخلين إلى المستشفى بغض النظر عن كونهم مرضى كوفيد تسعة عشر.

مضادات الصفيحات (Antiplatelets)

طيب الآن بالنسبة للـ antiplatelets مضادات الصفيحات وعلى رأسها الأسبرين. أيضاً مرة أخرى أقول بعض الأطباء قد يغرى بأن يعطي الأسبرين لأنه منطقياً مادام كثير من الحالات تحصل فيها خثرات شريانية فلماذا لا أعطي الأسبرين وقاية من حدوث هذه الخثرات؟ كما رأينا الـ NIH توصي بأن لا نفعل ذلك. لكن مع ذلك هناك دراسة حديثة نسبياً قبل حوالي شهر بعنوان "Aspirin use is associated with decreased mechanical ventilation, ICU admission, and in-hospital mortality in hospitalized COVID-19 patients". يعني إعطاء الأسبرين رافقه أو نتج عنه تقليل الحاجة إلى الـ mechanical ventilation والإدخال لغرف العناية المركزة وكذلك قل معه الوفاة داخل المستشفى. لكن الكلام عن مين؟ عن المرضى الذين في المستشفى. المرضى الذين في المستشفى. هذه دراسة هل ستعترف بها الـ NIH وتشملها في توصياتها؟ الله أعلم سنرى ذلك في الأيام القادمة.

قد تقولون طيب وخلاص واضح يعني دراسة إذا كانت دراسة محترمة بالفعل ومنشورة في مجلة عالمية لماذا لا نعتمدها؟ الـ NIH قد تضع limitations معينة لهذه الدراسة، أن هناك قصوراً معيناً في هذه الدراسة يمنعها من الأخذ بنتائجها أو قد تكون هذه النتيجة معارضة بدراسات أخرى. وبالتالي حتى إشعار آخر لا توصي الـ NIH بإعطاء الأسبرين كوقاية من الـ arterial thrombosis من الجلطات الشريانية.

وضعية الانكفاء (Prone Positioning)

طيب يا كرام أيضاً في الـ NIH هناك توصية متعلقة بالـ prone positioning وهذه يعني يبدو أن هناك نقص في الوعي بأهميتها. في الواقع أنا يعني قبل ما أتكلم معكم في هذه المحاضرة مش بس قرأت التوصيات الحديثة بل وأيضاً تحدثت مع عدد من الإخوة الأطباء في الداخل وفي الخارج خاصة في أمريكا. وسألتهم عن خبرتهم التجريبية. كل الأطباء الذين تواصلت معهم أكدوا على أنهم رأوا نتائج جيدة للـ prone positioning. Prone positioning يعني وضعية الانكفاء. أن المريض ينكفئ على بطنه. إذا كان على السرير في المستشفى ينام على بطنه. طيب إذا مش مرتاح ممكن توضع مخدات تحت ذقنه تحت ركبته تحت بطنه مثلاً. لكن ينكفئ على بطنه وبالتالي يقلل ذلك من تجمع السوائل في الرئتين. وقالوا جميعاً أننا رأينا أثر ذلك على الـ oxygen saturation. رأوا ذلك، أثر ذلك على إشباع الدم بالأكسجين. هناك وضعيات أخرى مختلفة ممكن تكون مثلاً على الجنب اليمين مع رفع اليد اليسار، الجنب اليسار مع رفع اليد اليمين. المهم أن يقلل المريض من النوم مسطحاً على ظهره في هذه الفترة.

ما توصيات الـ NIH؟ تقول توصي بتجربة الانكفاء أن ينكفئ المريض على بطنه إذا كان مستيقظاً نجرب ذلك لتحسين أكسدة الدم. تلاحظون التوصية ليست A1، هي B2.

فيتامين سي (Vitamin C)

نسمع كثيراً عن استخدام الفيتامين سي وقاية وعلاجاً من كوفيد تسعة عشر. ما توصيات الـ NIH؟ تعطي في البداية تتكلم عن دوره كـ antioxidant وفائدته وما إلى ذلك. لكن لمرضى الكوفيد تسعة عشر تحديداً هل هناك أدلة كافية؟ تقول التوصيات (C3) وبالمناسبة نفس التوصيات أسفله حتى (C3). فسواء كان المريض يعني مرض شديد وحرج أو غير شديد متوسط بسيط في كل الأحوال يقولون لك ليس عندنا دليل كافي على أن الفيتامين سي يوصى به في هذه الحالات. ما فيش دليل كافي.

فيتامين دال (Vitamin D)

ماذا عن الفيتامين دال؟ التوصية تقول لا وقاية ولا علاجاً ما عندنا دليل كافي لنوصي مع أو ضد. ولهذا قلت بصراحة الموضوع شوي محبط من هذه الناحية، التوصيات يعني ما بتشفي الغل. لكن سأقول هنا يا كرام لماذا تجد بعض الأطباء لا يلتزم كثيراً بهذه التوصية؟ ممكن يجرب فيتامين دي من حاله. أصلاً كثير من الأحوال المسألة تبدأ بـ expert opinion يجرب على مريض تطلع معه نتائج معينة ثم مثلاً ممكن تجرى يعني ينشر case report بعدين case series بعدين ممكن مثلاً cohort study ثم نرتقي إلى randomized clinical trial.

ففي هذه الحالة فيتامين دال مثلاً، فيتامين دال بعض الأطباء يستأنس بدراسة لها علاقة ولو بعيدة بالموضوع. لاحظوا الدراسة التي سأتكلم عنها قديمة من ثلاث سنوات ونصف. لكن لها علاقة ما بالموضوع. هذه الدراسة منشورة في مجلة عالمية معروفة BMJ وهي يعني معامل التأثير بتاعها أكثر من ثلاثين. وبالتالي مجلة عريقة ومعروفة جداً. وحصل لها اقتباس يعني أحيل عليها أو استشهد بها 875 مرة. 875 مرة استشهاد أو مرات معارضة. المهم أنه تكلي معانها في 875 أخرى أو بحثاً آخر. وبالتالي دراسة قوية ومعروفة بعنوان "Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data". استخدام الفيتامين دال لمنع الالتهابات أو العدوى في الجهاز التنفسي. معروف أنه systematic review والـ meta-analysis هذه مستواها عالي في هرم الأدلة.

وبالتالي بعض الأطباء قد يقول أنا بالنسبة لي سأربط الأشياء ببعضها وأقيس وأقول في الكوفيد تسعة عشر يحصل عندي نوع من الـ infection وبالتالي قياساً على هذه الدراسة القديمة نعم سأعطي فيتامين دال لأنه خاصاً أنه safe إلى حد بعيد. طبعاً ما لم يكون هناك إفراط في الجرعة. بالمناسبة الـ conclusion الاستنتاج لهذه الدراسة كان يقول بأن المرضى الذين عندهم نقص شديد في الفيتامين دال كانوا الأكثر استفادة من حيث منع الإصابة بالعدوى في الجهاز التنفسي.

ولذلك يا كرام يعني بصراحة مثلاً هنا في الأردن وفي كثير من دول العالم يعني حتى معروف أن الرجال والنساء والنساء بالأخص عندهم نقص في الفيتامين دال. وبالتالي أنا عن نفسي لواحد استشارني أقول له إذا تستطيع تفحص فيتامين دال افحصه. إذا كان عندك نقص فنحن نقول لك في الأيام العادية عوض هذا النقص بأخذ الجرعة المناسبة من فيتامين دال. والآن إذا أنت مصاب الكوفيد 19 أو تخالط أو خالطت من أصيب به فأدعى وأدعى وأهم أن تعوض هذا النقص بأن تأخذ فيتامين دال. إذا مش راح تفحص طبعاً نحن نفترض أنك تفحص. وبالتالي يعني أنا لا أصف هذا لكل شخص لكن أقول هذه نسبياً جرعة آمنة. شخص مصاب مثلاً بالكوفيد 19 وفي بداياته أو عنده أعراض تجعلنا نشك كثيراً عنده كوفيد 19 ولم يكن قد أخذ فيتامين دال كورس كامل من فيتامين دال حديثاً، يعني قد يكون من المناسب أن يوصف له ما يعني الكمية الكلية ما تتجاوز المائة ألف international unit حتى لو ما عمل فحص مادام أنه لم يكن قد أخذ كميات من فيتامين دال مؤخراً.

طيب وبالمناسبة أيضاً هناك دراسة حديثة نسبياً من بضعة أشهر بعنوان "Does vitamin D deficiency increase the severity of COVID-19?". هل يا ترى نقص الفيتامين دال يزيد حدة الكوفيد 19؟ وهنا يتكلمون عن أن نقص الفيتامين دال يزيد الـ inflammatory cytokines والتي تعمل، وإن كان حتى هذه أصبحت خلافية أنه هل الـ cytokine storm تسهم بشكل كبير بالكوفيد 19؟ لكن الذي يظهر حتى إشعار آخر أن نعم إذن نقص الفيتامين دال يزيد من هذه الـ cytokines التي تعمل وبالتالي تأذي المريض وكذلك يزيد الخثرات. فشيء منطقي ومعقول جداً أن الشخص الذي عنده نقص فيتامين دال أحرى وأولى إذا أصيب بالكوفيد 19 أو شك في أنه مصاب بها أن يبدأ بأخذ فيتامين دال. ممكن مثلاً 10 آلاف international unit لمدة عشرة أيام أو أسبوعين، وإذا كان أسبوعين ممكن يأخذ لخمسة أيام 10 آلاف international unit ويريح يومين ثم كمان خمسة أيام ويريح يومين.

الزنك (Zinc)

طيب الآن يا كرام ماذا عن الزنك؟ الزنك يعني في الأردن مثلاً نفد الزنك من الصيدليات. أصبح كثير من الناس يأخذ الزنك وقاية من الكوفيد 19 وبعضهم يأخذه علاجاً إذا شك أن عنده كوفيد 19 أو إذا ثبت أن عنده كوفيد 19. هنا بصراحة في دقة في الموضوع وحذر. يعني في معلومة مهمة يجب أن نقف عندها. في البداية ليس عندنا معلومات كافية فيما يتعلق بماذا؟ بالعلاج. إذا أنت مصاب الكوفيد 19 ما عندناش تقول لك الـ NIH ما عندناش معلومات كافية حتى نوصيك تأخذ أو ما تأخذش الزنك. أما فيما يتعلق بالوقاية توصي بعدم أخذ الزنك وإن كان متوسط والدليل ضعيف (C3). لكن لاحظوا هنا توصي بعدم أخذ الزنك.

لماذا يا كرام؟ لاحظوا الآن يقول لنا هنا يعني ما ينبغي أن يأخذه الشخص من الزنك بالنسبة للرجال 11 ملي جرام يومياً، النساء غير الحوامل 8 ملي جرام يومياً. وهذه الكمية عادة يأخذها من غذائه. طيب إيش المشكلة لو أنا أخذ زنك زيادة؟ إيش المشكلة وإن أخذ زنك 25 ملي جرام كما يقول البعض أو 50 ملي جرام كما يقول البعض يوصوننا باستخدام هذه الجرعات؟ يقول لك هنا أخذ زنك لفترات طويلة ممكن يؤدي إلى نقص الكبر (النحاس) في الجسم. وهذا يؤدي إلى ممكن يؤدي إلى مشاكل في الدم وإن كان هذه المشاكل يعني يمكن الرجعة عنها، بينما قد يؤدي إلى ممكن يؤدي إلى تلف لا يمكن الرجعة عنه على مستوى الأعصاب.

ولذلك لاحظوا يا إخوانا الآن إذا كان الشخص مصاب لكوفيد 19 سيأخذ الزنك لأسبوع أسبوعين ثلاث أسابيع. هذه الفترة يعني مش كافية تعمل هذا العرض الجانبي الذي تكلمنا عنه. لكن أشخاص نفترض أن واحد قال طول ما في كوفيد 19 في البلد رح أظل أخذ زنك. نقول له لا، أعلم يكون في دراسة كلينيكية تضبط الكمية والمدة. أما أنك تبقى تأخذ الزنك وبجرعات عالية 25 و50 ويمتد ذلك لأشهر، فذلك قد يكون مضراً بالفعل. لذلك إذا أنت مريض كوفيد أو ظهرت عليك أعراض شككت أنه عندك كوفيد بالفعل لا بأس يعني من الزنك لم يأخذ لعشرة أيام أو أسبوعين لا يظن بذلك أن يؤدي الأعراض الجانبية. لكن تأخذ لي شهور من قبيل الوقاية لا هذا الكلام قد يكون مؤذياً.

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)

طيب ماذا عن الـ NSAIDs؟ يعني اليوم مثلاً أحد الأخوات أرسلت تقول لي ما رأيك بهذا الكلام؟ أحد الإخوة نشر أنه يا جماعة ديروا بالكم كثير من إبر الفولترين، الفولترين طبعاً هو الديكلوفيناك وهو واحد من الـ NSAIDs. وهذه الإبر قد تكون مميتة. وانشروا وسط أقربائكم وأحبابكم. صار تهويل في الموضوع حقيقة. يعني ليس هناك دليل على أن هذه الأدوية سواء فولترين أو غيره من هذه المجموعة يضر مرضى الكوفيد 19 أكثر من عامة الناس. معروف أن هذه الأدوية في عموم الناس ممكن تؤدي إلى قرحات في المعدة، ممكن تؤدي إلى مشاكل في الكلى، ويعني هناك فئات أكثر تعرضاً لهذه الأعراض الجانبية. وإلا فهذه الأدوية كثيرة الاستخدام جداً وأحياناً لا غنى عنها، أكثر أماناً من أدوية أخرى بديلة عنها.

فالـ recommendation هنا تقول لنا الـ NIH: "Persons with COVID-19 who are taking non-steroidal anti-inflammatories for a comorbid condition" الناس بيأخذوا هذه الأدوية لمرض عندهم مثلاً التهاب المفاصل الروماتيزمي، عليهم أن يستمروا في العلاج ما يقطعوا العلاج ما في داعي لقطع العلاج. طيب وأيضاً توصي الـ NIH بأنه ليس هناك فرق بين مرضى الكوفيد 19 وغيرهم من حيث استخدام هذه الأدوية والأسيتامينوفين (يعني اللي هو الباندول أو الـ Tylenol). يعني قد يقول القائل لا أنا لأني مريض كوفيد راح آخذ بس البندول وما آخذ هذه الأدوية. يقول لك لا. إذا أوصاك الطبيب مثلاً بأنك تعمل تبادل لأنه عندك حرارة عالية فمرة تأخذ البندول مرة تأخذ NSAID، فالتوصيات لك مثل لك مثل الشخص اللي ما عنده كوفيد 19 نفس التوصيات.

وتقول هنا أنه في منتصف شهر ثلاثة 2020 خرجت بعض التقارير بعض يعني تقول أنه ممكن يؤذي وشرحت ميكانيزم معينة في الكوفيد 19. لكن بعد ذلك الـ FDA (منظمة الغذاء والدواء الأمريكية) قالت أنه ويعني ما فيش دليل يقول أنه بالفعل هذه الأدوية ممكن تضر مرضى الكوفيد 19 بشكل خاص. وبالتالي نصحت المرضى أن يأخذوا الـ NSAIDs كما كان الطبيب يوصيهم من قبل كوفيد 19 بنفس الجرعات بنفس الطريقة.

الخلاصة

طبعاً هناك قواعد أخرى كثيرة في توصيات الـ NIH لكن أحببت الاقتصار على بعضها. يعني يا كرام من قبيل أن نرى كيف بإمكانك أن تعود إلى مراجع موثوقة نسبياً تعطيك الخلاصة بشكل محدث إلى حد ما علشان ما تضيع وسط هذا الكم الهائل من الدراسات التي تخرج يومياً. حقيقة أصبح عندنا مئات الدراسات إذا مش أكثر كمان. ويعني ضخ شديد ممكن الواحد يحس بالضياع والتوهان خاصة أنه النتائج يعني متضاربة أحياناً.

الـ Panel القائمة على عمل هذه التوصيات عادةً بيكون في عندهم طرق جيدة للـ appraisal أو الـ evaluation لتقييم نتائج الدراسات والمفاضلة بينها والتقييم أن هذه الدراسة فيها محددات أو عيوب معينة تجعلنا لا نأخذ بنتائجها، هذه الدراسة أقوى وهكذا. فمرة أخرى أرجو أن هذا الفيديو يبدأ مناقشة أن بعض الإخوة يأتوا بـ guidelines أخرى فيها توصيات قد تكون مخالفة لما ذكرناه ونحاول تحديث معلوماتنا أولاً بأول. عسى الله عز وجل أن يكتب على أيدينا نفع الناس وبارك الله فيكم والسلام عليكم.